{"id":12358,"date":"2020-10-30T05:58:56","date_gmt":"2020-10-30T09:58:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.sochob.cl\/web1\/?p=12358"},"modified":"2020-10-30T05:58:56","modified_gmt":"2020-10-30T09:58:56","slug":"nuevas-pautas-para-la-diabetes-tratar-para-mitigar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.sochob.cl\/web1\/nuevas-pautas-para-la-diabetes-tratar-para-mitigar\/","title":{"rendered":"Nuevas pautas para la diabetes: \u00abTratar para mitigar\u00bb"},"content":{"rendered":"

No es ning\u00fan secreto que el n\u00famero de pacientes con\u00a0diabetes tipo 2\u00a0(DMT2) se multiplica cada d\u00eda.\u00a0En muchos pa\u00edses, la diabetes tipo 2 se maneja principalmente en la atenci\u00f3n primaria y no en los consultorios de especialistas, pero son los especialistas los que han escrito la mayor\u00eda de las pautas.\u00a0Ahora tenemos una nueva\u00a0declaraci\u00f3n de posici\u00f3n sobre el manejo de\u00a0la diabetes tipo 2 de Primary Care Diabetes Europe (PCDE), escrita por nueve m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria y una enfermera de atenci\u00f3n primaria.\u00a0Echemos un vistazo a las diferencias.<\/em><\/strong><\/p>\n

Nueva estratificaci\u00f3n de riesgo<\/strong><\/p>\n

Las pautas del PCDE recomiendan un nuevo sistema de estratificaci\u00f3n del riesgo que coloca a los pacientes con una edad m\u00e1s temprana al momento del diagn\u00f3stico en mayor riesgo cardiovascular.\u00a0Esto tiene sentido;\u00a0cuando uno vive durante m\u00e1s tiempo con diabetes, hay mayores posibilidades de desarrollar complicaciones micro y macrovasculares.\u00a0En consecuencia, la estratificaci\u00f3n de riesgo propuesta clasifica a los pacientes de \u00abriesgo cardiovascular muy alto\u00bb si ten\u00edan menos de 40 a\u00f1os en el momento del diagn\u00f3stico o si ten\u00edan antecedentes de enfermedad cardiovascular, m\u00faltiples\u00a0factores de riesgo cardiovascular\u00a0no controlados\u00a0(hipertensi\u00f3n, hiperlipidemia, obesidad, tabaquismo y \/ o inactividad f\u00edsica),\u00a0enfermedad renal cr\u00f3nica\u00a0(ERC) con una tasa de filtraci\u00f3n glomerular estimada (TFGe) < 60 ml\/min\/1,73 m2<\/sup>\u00a0o albuminuria.<\/p>\n

Todos los dem\u00e1s pacientes con DMT2, incluidos los obesos, se clasifican como de \u00abalto riesgo cardiovascular\u00bb.\u00a0No existe una clasificaci\u00f3n de \u00abriesgo bajo\u00bb o \u00abriesgo moderado\u00bb, lo que subraya la opini\u00f3n del PCDE de que todos los pacientes con DMT2 tienen un riesgo cardiovascular significativo.<\/p>\n

Un enfoque de tratamiento de ‘tratar para mitigar’<\/strong><\/p>\n

Los datos convincentes del\u00a0ensayo VERIFY\u00a0mostraron una separaci\u00f3n en los resultados cardiovasculares (es decir, retraso en el tiempo hasta el primer evento macrovascular adjudicado) con la terapia de combinaci\u00f3n temprana.\u00a0Por lo tanto, las pautas de PCDE se alejan del enfoque cl\u00e1sico de tratamiento hasta el fracaso (aumento gradual de la farmacoterapia cuando los niveles de A1c han aumentado y permanecen m\u00e1s altos durante un tiempo).\u00a0En su lugar, recomiendan un enfoque de riesgo de \u00abtratamiento para mitigar\u00bb, en el que la terapia dual con\u00a0metformina\u00a0m\u00e1s un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) o un agonista del receptor del p\u00e9ptido 1 similar al glucag\u00f3n (GLP-1) se inicia en el para los pacientes clasificados como de alto riesgo o de muy alto riesgo para obtener un beneficio cardiovascular m\u00e1s temprano y mejorar la durabilidad del tratamiento.<\/p>\n

Para los pacientes con riesgo cardiovascular muy alto, se alienta a los m\u00e9dicos a observar el factor modificador de la enfermedad que coloca al paciente en esa categor\u00eda de riesgo muy alto:\u00a0enfermedad cardiovascular ateroscler\u00f3tica\u00a0(ASCVD),\u00a0insuficiencia card\u00edaca o ERC. Para el grupo ASCVD, se recomienda el inicio de metformina m\u00e1s un inhibidor de SGLT2 o agonista del receptor de GLP-1 como terapia dual.\u00a0En el grupo de insuficiencia card\u00edaca, esto cambia a metformina m\u00e1s un inhibidor de SGLT2, junto con la recomendaci\u00f3n de evitar la\u00a0pioglitazona\u00a0y la\u00a0saxagliptina\u00a0y usar\u00a0la terapia de insulina\u00a0basal\u00a0con precauci\u00f3n.<\/p>\n

Finalmente, para el grupo de ERC, las gu\u00edas recomiendan metformina m\u00e1s un inhibidor de SGLT2, con un agonista del receptor de GLP-1 como terapia de tercera l\u00ednea, seguido de un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) como una opci\u00f3n alternativa.\u00a0Tambi\u00e9n recomiendan reducir la dosis de glinidas y reducir o suspender las sulfonilureas si la TFGe es < 45 ml\/min\/1,73 m2<\/sup>, para minimizar el riesgo de\u00a0hipoglicemia.<\/p>\n

Se alienta a los m\u00e9dicos a dar preferencia a los agentes que no causan hipoglicemia, especialmente en pacientes de muy alto riesgo con enfermedad cardiovascular establecida.\u00a0La ocurrencia de eventos cardiovasculares o mortalidad por todas las causas es de\u00a0dos a tres veces mayor\u00a0en pacientes con eventos hipoglic\u00e9micos.<\/p>\n

El uso de\u00a0insulina\u00a0en\u00a0pacientes de muy alto riesgo ahora se ha relegado a una opci\u00f3n de \u00faltimo recurso y se recomienda solo si todas las dem\u00e1s opciones han fallado y no se cumplen los objetivos glic\u00e9micos. Los autores tambi\u00e9n discuten el acceso y el costo de los medicamentos, y recomiendan sulfonilureas o meglitinidas de nueva generaci\u00f3n para pacientes de alto riesgo para quienes los costos de los medicamentos deben minimizarse. La pioglitazona se recomienda para pacientes con enfermedad del\u00a0h\u00edgado graso\u00a0no alcoh\u00f3lico, particularmente aquellos con\u00a0resistencia a la insulina\u00a0.<\/p>\n

DMT2 con edad avanzada u obesidad<\/strong><\/p>\n

Los estudios de modelos de multimorbilidad\u00a0sugieren que los a\u00f1os de vida perdidos en una etapa posterior debido a la diabetes no son tan significativos como con otras comorbilidades, como las enfermedades cardiovasculares o el c\u00e1ncer.\u00a0Como tal, el PCDE recomienda un control glic\u00e9mico relajado con metas de A1c menos estrictas en pacientes de edad avanzada.<\/p>\n

Para estos pacientes, la metformina sigue siendo la terapia de primera l\u00ednea y se ha promovido el tratamiento con inhibidores de la DPP-4 por su seguridad y facilidad de uso. La clave para este grupo ser\u00eda reevaluar la adherencia en cada visita y evitar m\u00faltiples medicamentos inyectables diarios siempre que sea posible. Los pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad se clasifican como de alto riesgo, y la declaraci\u00f3n de posici\u00f3n recomienda categ\u00f3ricamente evitar los agentes que conducen al aumento de peso, como la mayor\u00eda de las sulfonilureas, glinidas, pioglitazona e insulina.\u00a0Si se necesita insulina basal, se debe considerar el uso de combinaciones de insulina de proporci\u00f3n fija \/ agonista del receptor de GLP-1 en lugar de solo basal, siempre que sea posible.<\/p>\n

En resumen, la declaraci\u00f3n de posici\u00f3n enfatiza el inicio temprano de la terapia dual y la estratificaci\u00f3n de riesgo elevado para las personas cuya diabetes tipo 2 se diagnostica a una edad temprana.\u00a0En congruencia con otras pautas, PCDE recomienda el uso de inhibidores de SGLT2 para pacientes con DMT2 e insuficiencia card\u00edaca o ERC, e inhibidores de SGLT2 \/ agonistas del receptor de GLP-1 para aquellos con DMT2 y ASCVD.<\/p>\n

Fuente<\/strong>: https:\/\/www.medscape.com<\/p>\n

Referencia:<\/strong> Seidu S, Cos X, Brunton S, et al. A disease state approach to the pharmacological management of Type 2 diabetes in primary care: A position statement by Primary Care Diabetes Europe.<\/a> Prim Care Diabetes. 2020 Jun 9:S1751-9918(20)30189-3.<\/p>\n

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