{"id":12733,"date":"2021-01-01T08:08:34","date_gmt":"2021-01-01T12:08:34","guid":{"rendered":"https:\/\/www.sochob.cl\/web1\/?p=12733"},"modified":"2021-01-01T08:08:34","modified_gmt":"2021-01-01T12:08:34","slug":"muy-pocos-pacientes-con-hipertension-resistente-al-tratamiento-se-someten-a-una-prueba-hormonal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.sochob.cl\/web1\/muy-pocos-pacientes-con-hipertension-resistente-al-tratamiento-se-someten-a-una-prueba-hormonal\/","title":{"rendered":"Muy pocos pacientes con hipertensi\u00f3n resistente al tratamiento se someten a una prueba hormonal"},"content":{"rendered":"

Es probable que millones de estadounidenses con hipertensi\u00f3n resistente al tratamiento no se sometan a pruebas para determinar si su presi\u00f3n arterial alta es impulsada por el aldosteronismo primario (AP), a pesar de las directrices que exigen tal enfoque, seg\u00fan los hallazgos del primer estudio multic\u00e9ntrico a gran escala sobre las pr\u00e1cticas de pruebas de AP.<\/em><\/strong><\/p>\n

Los investigadores realizaron una revisi\u00f3n retrospectiva de las pruebas de AP entre 269.010 pacientes que cumpl\u00edan con la definici\u00f3n de hipertensi\u00f3n resistente al tratamiento y fueron manejados en cualquiera de los 130 centros m\u00e9dicos de la Administraci\u00f3n de Salud de Veteranos (VHA) entre 2000 y 2017. Los resultados mostraron que, a pesar del hecho de que el AP es altamente prevalente entre los pacientes con hipertensi\u00f3n resistente al tratamiento, solo 4277 (1,6%) se sometieron a evaluaci\u00f3n de AP durante una mediana de seguimiento de 3,3 a\u00f1os despu\u00e9s de que cumplieron por primera vez los criterios definitorios,\u00a0Jordana B. Cohen, MD, y sus asociados informan en un\u00a0estudio\u00a0publicado en\u00a0Annals of Internal Medicine<\/em>\u00a0el 28 de diciembre.<\/p>\n

\u00abLas tasas de pruebas tampoco cambiaron significativamente durante casi 2 d\u00e9cadas a pesar de un n\u00famero creciente de pautas que recomiendan las pruebas para el AP en esta poblaci\u00f3n\u00bb, incluidas las\u00a0recomendaciones\u00a0m\u00e1s recientes\u00a0de la Endocrine Society<\/em>, emitidas en 2016, se\u00f1ala Cohen, un nefr\u00f3logo e investigador de hipertensi\u00f3n en la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania, y sus colegas.<\/p>\n

La mayor\u00eda de los pacientes del estudio (casi el 90%) fueron atendidos por un m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria (PCP). El peque\u00f1o porcentaje de pacientes atendidos por un nefr\u00f3logo o endocrin\u00f3logo ten\u00eda m\u00e1s del doble de probabilidades de someterse a una prueba de AP que los atendidos por un PCP o un cardi\u00f3logo.<\/p>\n

Los m\u00e9dicos que s\u00ed solicitaron una prueba de AP ten\u00edan muchas m\u00e1s probabilidades de tratar a los pacientes con la medicaci\u00f3n adecuada, un antagonista del receptor de mineralocorticoides (ARM). Adem\u00e1s, la terapia se inici\u00f3 antes, encontraron los investigadores. \u00abNuestros resultados corroboran\u00bb informes anteriores de sistemas de salud m\u00e1s peque\u00f1os y sugieren que la dram\u00e1tica infrautilizaci\u00f3n de la evaluaci\u00f3n del AP \u00abes un problema en todo Estados Unidos\u00bb, dijo Cohen en una entrevista. La experiencia de la VHA \u00abes muy representativa de lo que creemos que ocurre en la pr\u00e1ctica estadounidense\u00bb y contrasta con la reputaci\u00f3n de la VHA de \u00abhacer un buen trabajo en el manejo de la hipertensi\u00f3n\u00bb en general, anot\u00f3.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico perdido, tratamiento perdido<\/strong><\/p>\n

Cohen cree que una serie de factores probablemente ayuden a impulsar la tasa abismalmente baja de pruebas de AP que observaron en el sistema VHA.\u00a0Ella cree que las tasas de pruebas de AP tambi\u00e9n son bajas en otros lugares.<\/p>\n

En primer lugar, el manejo \u00f3ptimo de la hipertensi\u00f3n \u00aba menudo se da por sentado\u00bb, pero es un desaf\u00edo en las pr\u00e1cticas de atenci\u00f3n primaria ocupadas, por lo que es probable que muchos de los pacientes se pierdan, dijo. Cohen cit\u00f3 los esfuerzos en su instituci\u00f3n, as\u00ed como por el sistema VHA para emplear mejor los registros de salud electr\u00f3nicos para marcar a los pacientes con hipertensi\u00f3n resistente al tratamiento, definida como pacientes cuya presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica o diast\u00f3lica permanece en o por encima de 140\/90 mmHg en al menos dos mediciones con al menos un mes de diferencia mientras el paciente est\u00e1 en tratamiento con tres f\u00e1rmacos antihipertensivos convencionales, y para guiar a los m\u00e9dicos a solicitar las pruebas y los tratamientos adecuados para estos pacientes.<\/p>\n

Muchos proveedores de atenci\u00f3n \u00abven por error la hipertensi\u00f3n resistente al tratamiento como una enfermedad de incumplimiento\u00bb, aunque con mucha m\u00e1s frecuencia es el resultado de un diagn\u00f3stico perdido y una intervenci\u00f3n inadecuada, explic\u00f3.<\/p>\n

M\u00e9dicos en negaci\u00f3n;\u00a0Los efectos secundarios de los ARM pueden desalentar la prescripci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Una segunda gran causa de las bajas tasas de pruebas de AP es que los m\u00e9dicos cometen el error de pensar que el resultado de una prueba de AP no cambiar\u00e1 la forma en que tratan a estos pacientes. El tratamiento establecido para la mayor\u00eda de los pacientes con hipertensi\u00f3n resistente al tratamiento, as\u00ed como AP, es agregar una ARM, ya sea\u00a0espironolactona\u00a0o\u00a0eplerenona\u00a0(Inspra).<\/p>\n

Muchos proveedores se aferran a la creencia de que comenzar\u00e1n una ARM en estos pacientes sin determinar primero su estado de AP, dice Cohen, pero los datos que ella y sus colegas recopilaron muestran lo contrario. En general, alrededor del 13% de todos los pacientes del estudio comenzaron el tratamiento con una ARM durante el seguimiento.\u00a0La probabilidad de iniciar el tratamiento con esta clase de f\u00e1rmacos fue cuatro veces mayor entre los pacientes sometidos a prueba de AP en comparaci\u00f3n con los que no fueron evaluados.<\/p>\n

Las pruebas de AP tambi\u00e9n aceleraron el inicio del uso de ARM en m\u00e1s de un a\u00f1o en comparaci\u00f3n con los pacientes no evaluados. \u00abLos proveedores piensan que prescriben una ARM\u00bb a pacientes resistentes al tratamiento\u00bb, pero es parte de su negaci\u00f3n. No est\u00e1n utilizando los tratamientos basados \u200b\u200ben la evidencia [espironolactona o eplerenona], tal vez debido a preocupaciones sobre los efectos secundarios de la ARM, aunque se han superado bastante bien durante los \u00faltimos 20 a\u00f1os\u00bb, observ\u00f3.<\/p>\n

Cohen dice que la\u00a0ginecomastia\u00a0es un efecto adverso que da una pausa a los m\u00e9dicos de VHA que ven una poblaci\u00f3n de pacientes mayoritariamente masculina.\u00a0\u00abEs probablemente la mayor preocupaci\u00f3n y por qu\u00e9 las pruebas de AP y el uso de ARM son bajos\u00bb en el sistema VHA, dijo. \u00abPuede usar una dosis m\u00e1s baja de espironolactona y la incidencia es menos com\u00fan con eplerenona\u00bb, aunque el uso de eplerenona no elimina por completo todos los casos de ginecomastia, anot\u00f3.<\/p>\n

En los hospitales de la Universidad de Pensilvania, los hombres a menudo comienzan primero con espironolactona porque conserva una ventaja de precio significativa, aunque la eplerenona ahora es gen\u00e9rica, pero \u00absi hay un indicio de ginecomastia, r\u00e1pidamente cambiamos a eplerenona, que generalmente se tolera bien, \u00bb Ella explic\u00f3. Y aunque la eplerenona tiene la reputaci\u00f3n de ser menos eficaz que la espironolactona, \u00abhe recetado mucha eplerenona y he obtenido buenos resultados\u00bb, dijo Cohen.\u00a0\u00abIncluso si la reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial no es tan grande en comparaci\u00f3n con la espironolactona, todav\u00eda mitiga los efectos t\u00f3xicos de la aldosterona en los \u00f3rganos diana\u00bb.<\/p>\n

La hiperpotasemia\u00a0es la otra gran preocupaci\u00f3n sobre la espironolactona y la eplerenona.\u00a0Ambos agentes la causan aproximadamente a la misma tasa, aunque la tasa es menor en pacientes sin\u00a0enfermedad renal cr\u00f3nica. Un nuevo ARM no esteroideo, finerenone, caus\u00f3 sustancialmente menos hiperpotasemia en un ensayo reciente de fase 3,\u00a0FIDELIO-DKD\u00a0, y como ARM no esteroideo, no causa ginecomastia.\u00a0La finerenona es prometedora como una opci\u00f3n potencialmente m\u00e1s segura para el tratamiento de la AP y la hipertensi\u00f3n resistente al tratamiento, se\u00f1al\u00f3 Cohen, pero hasta ahora no se han lanzado ensayos cl\u00ednicos avanzados para examinar su eficacia para estas indicaciones.<\/p>\n

Las pruebas de AP permiten una opci\u00f3n quir\u00fargica<\/strong><\/p>\n

Una tercera raz\u00f3n para evaluar la AP en pacientes con hipertensi\u00f3n resistente al tratamiento es que pasar directamente al tratamiento con ARM niega la evaluaci\u00f3n del paciente de un adenoma suprarrenal unilateral como la causa del exceso de aldosterona. Cuando existen adenomas unilaterales, los pacientes son candidatos para la adrenalectom\u00eda.\u00a0A pesar de la ventaja potencial que esto brinda a los pacientes para eliminar la causa de su AP sin la necesidad de un tratamiento farmacol\u00f3gico adicional, algunos m\u00e9dicos no ven esto como una justificaci\u00f3n convincente para evaluar la AP porque tienen un sesgo en contra de la cirug\u00eda o han visto demasiados casos en el que la cirug\u00eda no logr\u00f3 producir una resoluci\u00f3n completa de la hipertensi\u00f3n.<\/p>\n

\u00abSe trata de establecer expectativas de manera adecuada\u00bb para el impacto de esta cirug\u00eda, dijo Cohen. \u00abLa adrenalectom\u00eda no es una cura; simplemente elimina la fuente del exceso de aldosterona\u00bb.\u00a0Pero en pacientes con AP e hipertensi\u00f3n de larga duraci\u00f3n, esto a menudo no es suficiente para resolver por completo la patolog\u00eda cardiovascular arraigada.<\/p>\n

PCP, cardi\u00f3logos de zonas rurales con menor probabilidad de ordenar pruebas de AP<\/strong><\/p>\n

De los 269.010 pacientes analizados por Cohen y sus coautores, la edad promedio fue de 65 a\u00f1os;\u00a0El 96% eran hombres;\u00a0la mitad eran\u00a0obesos; y el 40% ten\u00eda diabetes. Los investigadores excluyeron a los pacientes que ya hab\u00edan sido evaluados para AP, as\u00ed como a aquellos que ya estaban recibiendo tratamiento con una ARM Para el 88% de los pacientes, el m\u00e9dico principal que supervisaba la atenci\u00f3n era un PCP.\u00a0Un cardi\u00f3logo fue el m\u00e9dico principal para el 10%;\u00a0un nefr\u00f3logo, el 1%;\u00a0y un endocrin\u00f3logo, por menos del 1%.<\/p>\n

La tasa de pruebas de AP vari\u00f3 en los 130 centros VHA que contribuyeron con datos, desde cero hasta 6%.\u00a0Los datos de las pruebas mostraron que los endocrin\u00f3logos eran m\u00e1s propensos a solicitar pruebas de AP, haci\u00e9ndolas 2,48 veces m\u00e1s a menudo que los PCP.\u00a0Los nefr\u00f3logos ten\u00edan aproximadamente el doble de probabilidades de solicitar pruebas de AP que los PCP, y los cardi\u00f3logos ordenaban pruebas aproximadamente a la misma tasa que los PCP.<\/p>\n

Los pacientes tratados en centros VHA en ubicaciones rurales ten\u00edan casi la mitad de probabilidades de someterse a pruebas que los pacientes tratados en centros no rurales.\u00a0El n\u00famero de pacientes con hipertensi\u00f3n resistente al tratamiento atendidos por un m\u00e9dico o en un centro no tuvo una relaci\u00f3n significativa con la frecuencia de las pruebas de AP.<\/p>\n

El estudio no recibi\u00f3 financiaci\u00f3n comercial.\u00a0Cohen ha declarado no tener ning\u00fan conflicto de inter\u00e9s econ\u00f3mico pertinente.<\/p>\n

Fuente:<\/strong> https:\/\/www.medscape.com<\/p>\n

Referencia:<\/strong> Cohen JB, Cohen DL, Herman DS, et al. Testing for primary aldosteronism and mineralocorticoid receptor antagonist use among U.S. Veterans : A Retrospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2020 Dec 29.\u00a0<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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