{"id":19045,"date":"2023-07-01T18:58:29","date_gmt":"2023-07-01T22:58:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.sochob.cl\/web1\/?p=19045"},"modified":"2023-07-01T19:00:10","modified_gmt":"2023-07-01T23:00:10","slug":"las-nuevas-pautas-de-hipertension-de-esh-apuntan-a-un-mensaje-simplificado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.sochob.cl\/web1\/las-nuevas-pautas-de-hipertension-de-esh-apuntan-a-un-mensaje-simplificado\/","title":{"rendered":"Las nuevas pautas de hipertensi\u00f3n de ESH apuntan a un mensaje simplificado"},"content":{"rendered":"

La Sociedad Europea de Hipertensi\u00f3n (ESH) ha publicado directrices actualizadas y ampliadas para el tratamiento de la hipertensi\u00f3n. Las directrices, respaldadas por la Asociaci\u00f3n Renal Europea y la Sociedad Internacional de Hipertensi\u00f3n, se presentaron durante la 32.\u00aa Reuni\u00f3n Anual Europea sobre Hipertensi\u00f3n y Protecci\u00f3n Cardiovascular en Mil\u00e1n, Italia, el 24 de junio. El documento de consenso de las directrices tambi\u00e9n se public\u00f3 en l\u00ednea en el Journal of Hypertension. Giuseppe Mancia, MD, profesor em\u00e9rito de medicina de la Universidad Milano-Bicocca, Italia, y el Prof. Reinhold Kreutz, MD, PhD, Charit\u00e9 \u2013 University Medicine Berlin, Alemania, fueron copresidentes del grupo de trabajo que cre\u00f3 el documento.<\/strong><\/em><\/p>\n

\u00abHemos tratado de proporcionar un mensaje simplificado a temas clave con estas nuevas pautas\u00bb, dijo Kreutz a theheart.org | cardiolog\u00eda medscape<\/em>, \u00abHemos confirmado la definici\u00f3n de hipertensi\u00f3n y brindamos una gu\u00eda clara para el control de la presi\u00f3n arterial y una estrategia general simplificada que apunta a objetivos de presi\u00f3n arterial similares para la mayor\u00eda de los pacientes, aunque los algoritmos de tratamiento de c\u00f3mo llegar all\u00ed pueden ser diferentes para distintos grupos de pacientes\u00bb. Kreutz agreg\u00f3: \u00abDebido a que la hipertensi\u00f3n es tan frecuente y muchos pacientes tienen comorbilidades, no es f\u00e1cil tener un enfoque para todos, pero hemos tratado de simplificar los mensajes clave tanto como sea posible, con un objetivo que es m\u00e1s general para toda la poblaci\u00f3n.\u00bb Si bien no hay sorpresas importantes en las pautas, hay m\u00faltiples avances y cambios de valor agregado, que incluyen consejos claros sobre c\u00f3mo medir la presi\u00f3n arterial, una actualizaci\u00f3n de los betabloqueantes en los algoritmos de tratamiento y una nueva definici\u00f3n y recomendaciones de tratamiento para \u00bb hipertensi\u00f3n resistente verdadera \u00ab.<\/p>\n

La definici\u00f3n permanece sin cambios<\/strong><\/p>\n

La definici\u00f3n de hipertensi\u00f3n permanece sin cambios con respecto a las pautas anteriores: valores repetidos de presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica en el consultorio de \u2265 140 mm Hg y\/o valores de presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica de \u2265 90 mm Hg. \u00abLa definici\u00f3n y clasificaci\u00f3n de la hipertensi\u00f3n no ha cambiado en estas nuevas directrices\u00bb, dijo Kreutz. \u00abAunque ha habido sugerencias de que la definici\u00f3n\/objetivo debe cambiarse nuevamente, en particular acerca de que la reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial es beneficiosa en el rango de presi\u00f3n muy baja, despu\u00e9s de revisar toda la evidencia, no estamos de acuerdo con esto, y mantenemos la definici\u00f3n de hipertensi\u00f3n cuando la intervenci\u00f3n es beneficiosa en lugar de no hacer nada o causar da\u00f1o\u00bb.<\/p>\n

Orientaci\u00f3n clara sobre la medici\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Kreutz se\u00f1ala que la medici\u00f3n correcta de la presi\u00f3n arterial es de vital importancia, y las nuevas directrices incluyen un algoritmo detallado sobre c\u00f3mo medir la presi\u00f3n arterial. El m\u00e9todo preferido es la medici\u00f3n autom\u00e1tica de la presi\u00f3n arterial basada en manguitos. \u00abTodav\u00eda hay muchas variaciones en la medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, por lo que ahora tenemos una gu\u00eda clara sobre c\u00f3mo medir la presi\u00f3n arterial en el consultorio pero tambi\u00e9n en el hogar\u00bb, coment\u00f3. Han mejorado el uso de la medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial fuera del consultorio, particularmente la medici\u00f3n en el hogar, como \u00fatil en el manejo a largo plazo. \u00abEn el futuro, deber\u00eda haber m\u00e1s \u00e9nfasis en el seguimiento utilizando tecnolog\u00eda con control remoto y atenci\u00f3n virtual\u00bb.<\/p>\n

Umbrales para iniciar el tratamiento<\/strong><\/p>\n

En los umbrales para iniciar la terapia antihipertensiva, las gu\u00edas recomiendan que el tratamiento se inicie para la mayor\u00eda de los pacientes cuando la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica sea \u2265140 mm Hg o la presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica sea \u226590 mm Hg. La misma recomendaci\u00f3n se da para pacientes con hipertensi\u00f3n grado 1 (sist\u00f3lica, 140-159 mmHg; y\/o diast\u00f3lica, 90-99 mmHg) independientemente del riesgo cardiovascular, aunque a\u00f1aden que para pacientes en rango de presi\u00f3n arterial m\u00e1s bajo que no tienen da\u00f1o de \u00f3rganos mediado por hipertensi\u00f3n y que tienen un bajo riesgo cardiovascular, se puede considerar comenzar el tratamiento con cambios en el estilo de vida \u00fanicamente. Sin embargo, si no se logra el control de la presi\u00f3n arterial en unos pocos meses con un enfoque basado \u00fanicamente en el estilo de vida, es necesario un tratamiento farmacol\u00f3gico. Para los pacientes mayores (80 a\u00f1os o m\u00e1s), el grupo de trabajo recomienda iniciar el tratamiento farmacol\u00f3gico a una presi\u00f3n sist\u00f3lica de 160 mm Hg, aunque se puede considerar un umbral sist\u00f3lico m\u00e1s bajo de 140 a 160 mm Hg. Los autores se\u00f1alan que los umbrales para el inicio del tratamiento farmacol\u00f3gico para pacientes muy fr\u00e1giles deben individualizarse.<\/p>\n

Objetivos de presi\u00f3n arterial<\/strong><\/p>\n

En las nuevas gu\u00edas, el objetivo de presi\u00f3n arterial es el mismo que en las gu\u00edas anteriores para la poblaci\u00f3n general de pacientes con hipertensi\u00f3n. El objetivo es <140\/80 mm Hg para la mayor\u00eda de los pacientes. Esto explica la mayor parte del efecto protector de la reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial. Sin embargo, el documento de consenso se\u00f1ala que, a pesar del beneficio incremental m\u00e1s peque\u00f1o, se debe hacer un esfuerzo para alcanzar un rango de 120\u2013129\/70\u201379 mm Hg, pero solo si el tratamiento es bien tolerado para evitar el riesgo de interrupci\u00f3n del tratamiento debido a reacciones adversas. eventos, que podr\u00edan compensar, en parte o completamente, la reducci\u00f3n incremental en los resultados cardiovasculares. Explicando esto, Kreutz dijo: \u00abDebemos apuntar a que la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica est\u00e9 dentro del rango de menos de 140 mm Hg hasta 120 mm Hg, con un objetivo espec\u00edfico de alrededor de 130 mm Hg para la mayor\u00eda de los pacientes y m\u00e1s bajo en pacientes en quienes tratamientos farmacol\u00f3gicos son bien tolerados y que est\u00e1n en alto riesgo. \u00abEl problema es que, si buscamos un objetivo inferior a 130 mm Hg, la evidencia se debilita, los beneficios disminuyen y corremos el riesgo de perder pacientes debido a los efectos adversos del uso de tantos medicamentos\u00bb, agreg\u00f3. \u00abPero en pacientes m\u00e1s j\u00f3venes y en mejor forma, recomendar\u00edamos cuanto m\u00e1s bajo, mejor, pero no por debajo de 120 mm Hg\u00bb.<\/p>\n

Kreutz se\u00f1al\u00f3 que las nuevas pautas han tratado de simplificar las recomendaciones sobre las presiones objetivo. \u00abHemos tratado de simplificar la orientaci\u00f3n para centrarnos en un objetivo de alrededor de 130 para casi todos los pacientes. Antes no estaba tan claro. Hab\u00eda diferentes objetivos para diferentes grupos de pacientes con diversas comorbilidades o pacientes mayores. Pero ahora decimos el rango de 120 a 139 es adecuado para la gran mayor\u00eda de los pacientes\u00bb. Las pautas permiten objetivos ligeramente m\u00e1s altos para pacientes mayores y muy fr\u00e1giles.<\/p>\n

Tratamientos farmacol\u00f3gicos<\/strong><\/p>\n

Las pautas aconsejan que se d\u00e9 prioridad a la reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial sobre la selecci\u00f3n de clases espec\u00edficas de medicamentos antihipertensivos. Se recomienda como base el uso de cualquiera de las cinco clases principales de medicamentos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), bloqueadores beta, bloqueadores de calcio y diur\u00e9ticos tiaz\u00eddicos\/similares a las tiazidas) y sus combinaciones como base de las estrategias de tratamiento antihipertensivo.<\/p>\n

Aconsejan comenzar con una combinaci\u00f3n de dos medicamentos para la mayor\u00eda de los pacientes. Las combinaciones preferidas incluyen un bloqueador de renina-angiotensina (ya sea un inhibidor de la ECA o un BRA) con un bloqueador de calcio o una tiazida\/diur\u00e9tico similar a la tiazida, preferiblemente en una combinaci\u00f3n de una sola pastilla para reducir la cantidad de pastillas y mejorar la adherencia y el resultado. Si la presi\u00f3n arterial no se controla con la combinaci\u00f3n inicial de dos medicamentos a la dosis m\u00e1xima recomendada y tolerada de los componentes respectivos, el tratamiento debe aumentarse a una combinaci\u00f3n de tres medicamentos. \u00abPodemos controlar el 60% de los pacientes de la poblaci\u00f3n general hipertensa con terapia dual y hasta el 90% con terapia triple\u00bb, dijo Kreutz. \u00abSolo un peque\u00f1o porcentaje necesita un cuarto f\u00e1rmaco\u00bb. Una nueva caracter\u00edstica de las gu\u00edas es la mejora de los betabloqueantes en los algoritmos de tratamiento.<\/p>\n

\u00abEs posible que los bloqueadores beta no se hayan considerado previamente como una primera opci\u00f3n de medicaci\u00f3n antihipertensiva, pero vemos que en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, muchos pacientes son tratados con estos medicamentos porque hay muchas condiciones en las que los bloqueadores beta tienen una indicaci\u00f3n convincente basada en la evidencia o se cree que son favorables\u00bb, dijo. \u00abPor lo tanto, ahora estamos posicionando a los bloqueadores beta como medicamentos que se pueden usar en cualquier paso del algoritmo de tratamiento si existe una indicaci\u00f3n dirigida por una gu\u00eda u otras condiciones para las que se cree que son beneficiosos\u00bb.<\/p>\n

Las pautas tambi\u00e9n recomiendan que todos los medicamentos se administren como preparaciones de una vez al d\u00eda y que se tomen preferiblemente por la ma\u00f1ana. \u00abEl nuevo estudio TIME ha establecido que no hay diferencia en el resultado con la dosis matutina o vespertina, pero sabemos que la adherencia suele ser mejor cuando los medicamentos se toman por la ma\u00f1ana y no es recomendable tomar diur\u00e9ticos por la noche\u00bb, dijo Kreutz.<\/p>\n

\u00abHipertensi\u00f3n Verdaderamente Resistente\u00bb<\/strong><\/p>\n

Las gu\u00edas han introducido un nuevo t\u00e9rmino, \u00abhipertensi\u00f3n resistente verdadera\u00bb, definida como presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica de \u2265140 mm Hg o presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica de \u226590 mm Hg en presencia de las siguientes condiciones: las dosis m\u00e1ximas recomendadas y toleradas de tres – se utiliz\u00f3 una combinaci\u00f3n de f\u00e1rmacos que comprend\u00eda un bloqueador del sistema renina-angiotensina (ya sea un inhibidor de la ECA o un ARB), un bloqueador de calcio y un diur\u00e9tico tiaz\u00eddico\/similar a la tiazida; el control inadecuado de la presi\u00f3n arterial se ha confirmado mediante la medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial ambulatoria (preferiblemente) o en el hogar; y se han excluido varias causas de hipertensi\u00f3n pseudorresistente (especialmente la mala adherencia a la medicaci\u00f3n) y la hipertensi\u00f3n secundaria. \u00abHay muchos pacientes que pueden parecer tener hipertensi\u00f3n resistente, pero debemos evaluarlos cuidadosamente para asegurarnos de que cumplan con el tratamiento, y luego se descubre que la mayor\u00eda de estos pacientes no son realmente resistentes\u00bb, explic\u00f3 Kreutz. \u00abEstimamos que solo alrededor del 5% de los pacientes tienen hipertensi\u00f3n resistente verdadera\u00bb.<\/p>\n

Para estos pacientes con hipertensi\u00f3n resistente verdadera, se recomiendan dos enfoques de tratamiento. Para aquellos que no tienen enfermedad renal avanzada (tasa de filtraci\u00f3n glomerular > 40 ml\/min), se puede considerar la denervaci\u00f3n renal. Esta es una nueva recomendaci\u00f3n II B. Kreutz anot\u00f3 que los estudios de denervaci\u00f3n renal excluyeron a los pacientes con enfermedad renal avanzada, por lo que no hay datos para este grupo. Para estos pacientes, las pautas sugieren que se podr\u00eda considerar un enfoque de combinaci\u00f3n de diur\u00e9ticos (clortalidona con un diur\u00e9tico de asa) a la luz de los resultados del reciente estudio CLICK.<\/p>\n

\u00bfDiferencias con las pautas de EEUU?<\/strong><\/p>\n

Comentando las nuevas directrices europeas para theheart.org | Medscape Cardiology<\/em>, Paul Whelton, MD, presidente del m\u00e1s reciente comit\u00e9 de directrices sobre hipertensi\u00f3n del American College of Cardiology\/American Heart Association<\/em>, dijo: \u00abLa publicaci\u00f3n de estas directrices es importante. Felicito al grupo de trabajo europeo. Es una enorme cantidad de tiempo y esfuerzo.\u00bb Whelton, quien ocupa la c\u00e1tedra Show Chwan de Salud P\u00fablica Global en la Facultad de Medicina de la Universidad de Tulane en la Universidad de Tulane, Nueva Orleans, y presidente de la Liga Mundial de Hipertensi\u00f3n, agreg\u00f3: \u00abDir\u00eda que los cambios son graduales en lugar de importantes, pero eso probablemente sea apropiado.\u00bb Dio la bienvenida al mayor \u00e9nfasis en la medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial fuera del consultorio y dijo que \u00abhacia ah\u00ed debemos dirigirnos\u00bb. Cuando se le pregunt\u00f3 en qu\u00e9 se diferencian las pautas europeas de las estadounidenses, Whelton coment\u00f3: \u00abHay diferencias, pero no son enormes. Las principales pautas de hipertensi\u00f3n en todo el mundo son mucho m\u00e1s parecidas que diferentes\u00bb.<\/p>\n

Se\u00f1al\u00f3 que tanto las directrices de EEUU como las europeas apuntan a una presi\u00f3n arterial objetivo de 130\/80 mm Hg para la mayor\u00eda de los pacientes, pero tienen diferentes formas de emitir ese consejo. \u00abLos europeos recomiendan un objetivo m\u00ednimo de 140\/90 mm Hg, y si no hay problemas, entonces presione para llegar a menos de 130\/80 mm Hg. Ese es un proceso de dos pasos\u00bb, dijo. \u00abEn los EEUU, optamos por un enfoque m\u00e1s directo de simplemente recomendar menos de 130\/80 mm Hg. \u00abMi temor con el enfoque europeo es que al decir, llegue primero a 140\/90 mm Hg y luego pase a 130\/80 mm Hg, es probable que pierda gente. Y los m\u00e9dicos podr\u00edan sentir que 140\/90 est\u00e1 bien.\u00bb<\/p>\n

Se necesita m\u00e1s esfuerzo en la implementaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Whelton dice que donde faltan todas las pautas de hipertensi\u00f3n es en la implementaci\u00f3n de las recomendaciones. \u00abTodos estamos fallando en la implementaci\u00f3n\u00bb, dijo. \u00abTenemos una enorme carga de morbilidad y es un \u00e1rea muy rentable para el manejo, pero a\u00fan as\u00ed, las tasas de control de la presi\u00f3n arterial son muy malas. En t\u00e9rminos generales, incluso con un objetivo muy conservador de 140\/90, los mejores pa\u00edses solo tienen tasas de control de alrededor del 30%, y esto puede ser tan bajo como el 8% en algunos pa\u00edses de ingresos bajos\/medios\u00bb. Whelton cree que el enfoque del control de la presi\u00f3n arterial debe cambiar. \u00abSabemos que el modelo de atenci\u00f3n tradicional actual, en el que su m\u00e9dico local controla la presi\u00f3n arterial, no est\u00e1 funcionando. Es in\u00fatil\u00bb, dijo. \u00abEsa no es una acusaci\u00f3n contra estos m\u00e9dicos. Es solo que tienen problemas m\u00e1s apremiantes con los que lidiar, por lo que debemos buscar otros modelos\u00bb. Sugiere que el camino a seguir es a trav\u00e9s de una atenci\u00f3n conveniente basada en la comunidad brindada por un equipo en el que personas no m\u00e9dicas ayuden en gran parte del manejo y en el que se administren medicamentos confiables y asequibles en el punto de atenci\u00f3n, con pacientes rastreados con registros de salud electr\u00f3nicos para que como para identificar a aquellos que no se est\u00e1n adhiriendo a sus reg\u00edmenes de medicaci\u00f3n.<\/p>\n

\u00abSabemos que el uso de protocolos simples funcionar\u00e1 para la gran mayor\u00eda de las personas. No necesitamos individualizar o complicar esto demasiado. Eso tiende a perder personas en el proceso\u00bb. Whelton se\u00f1ala que es bien sabido c\u00f3mo diagnosticar y tratar la hipertensi\u00f3n, pero no se est\u00e1 haciendo bien. \u201cEstamos haciendo estas cosas muy mal. En la atenci\u00f3n de rutina, la presi\u00f3n arterial se mide horriblemente. Nadie aceptar\u00eda que un piloto de un avi\u00f3n diga que deber\u00eda estar haciendo todos estos procedimientos, pero est\u00e1 demasiado ocupado y probablemente est\u00e9 bien, pero esa es la forma en que a menudo se mide la presi\u00f3n arterial en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica\u00bb, agreg\u00f3. \u00abY realmente no podemos hacer un buen trabajo si no midi\u00e9ramos correctamente la variable clave en la que se basa el diagn\u00f3stico\u00bb. Whelton tambi\u00e9n se\u00f1ala que la profesi\u00f3n m\u00e9dica no se est\u00e1 esforzando lo suficiente para que los pacientes alcancen los niveles deseados.<\/p>\n

\u00abSi est\u00e1s en un pa\u00eds donde muy pocas personas est\u00e1n siendo tratadas y las presiones muy altas son comunes, entonces, por supuesto, primero debes concentrarte en ese grupo. Pero en la mayor parte del mundo occidental, ya hemos superado eso, por lo que puede avanzar en la cadena. Entonces llegamos a muchas m\u00e1s personas con presi\u00f3n arterial moderadamente alta que se exponen a aumentos en el riesgo, y aunque esto no es tan dram\u00e1tico como aquellos con presi\u00f3n muy alta en el nivel de riesgo individual, porque hay muchos de ellos, ah\u00ed es donde est\u00e1n ocurriendo muchos eventos\u00bb, dice. \u00abSi llevamos a todos a 140\/90 mm Hg, probablemente podamos prevenir el 60% de los eventos relacionados con la presi\u00f3n arterial. Pero si podemos reducirlos a todos a 130 mm Hg sist\u00f3lica, entonces podemos prevenir entre el 75 % y el 80 % de los eventos. A menudo es bastante f\u00e1cil llegar a ese objetivo, pero los pacientes necesitan ayuda y est\u00edmulo\u00bb. En el futuro, concluy\u00f3, las directrices deber\u00edan girar para centrarse m\u00e1s en la implementaci\u00f3n. \u00abTodos tratamos de hacer que las pautas sean lo m\u00e1s accesibles posible, pero son enciclop\u00e9dicas y muchos m\u00e9dicos simplemente contin\u00faan haciendo lo que est\u00e1n haciendo. Ese es nuestro gran desaf\u00edo\u00bb.<\/p>\n

Fuente:<\/strong> https:\/\/www.medscape.com<\/p>\n

Referencia:<\/strong> Mancia Chairperson G, Kreutz Co-Chair R, Brunstr\u00f6m M, et al; Authors\/Task Force Members:. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH).<\/a> J Hypertens. 2023 Jun 21.<\/p>\n

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