{"id":19499,"date":"2023-08-19T19:19:58","date_gmt":"2023-08-19T23:19:58","guid":{"rendered":"https:\/\/www.sochob.cl\/web1\/?p=19499"},"modified":"2023-08-19T19:19:58","modified_gmt":"2023-08-19T23:19:58","slug":"terapia-de-primera-linea-en-dmt2-se-ha-destronado-a-la-metformina","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.sochob.cl\/web1\/terapia-de-primera-linea-en-dmt2-se-ha-destronado-a-la-metformina\/","title":{"rendered":"Terapia de primera l\u00ednea en DMT2: \u00bfSe ha \u00abdestronado\u00bb a la metformina?"},"content":{"rendered":"

Aprobado inicialmente por la Administraci\u00f3n de Drogas y Alimentos de los EEUU. (FDA) en 1994, la metformina ha sido el agente hipoglucemiante preferido de primera l\u00ednea para pacientes con diabetes tipo 2 (DMT2) debido a su eficacia, bajo riesgo de hipoglucemia, neutralidad del peso, largo tiempo cl\u00ednico. historial de seguridad y asequibilidad. Sin embargo, el advenimiento de nuevos agentes hipoglucemiantes con beneficios cardiovasculares (CV) y renales basados <\/strong>\u200b\u200ben la evidencia pone en duda si la metformina debe continuar siendo la farmacoterapia inicial para todos los pacientes con DMT2. <\/strong><\/em><\/p>\n

Para ayudar a determinar si la metformina ha sido \u00abdestronada\u00bb como tratamiento de primera l\u00ednea para la diabetes tipo 2, aqu\u00ed hay una breve revisi\u00f3n de la evidencia reciente y las recomendaciones de las gu\u00edas actuales.<\/p>\n

Los ensayos de resultados cardiovasculares transforman el est\u00e1ndar de atenci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

En 2008, la FDA emiti\u00f3 una gu\u00eda para la industria para garantizar que el riesgo CV se aborde m\u00e1s a fondo durante el desarrollo de terapias para la DMT2. Este documento de orientaci\u00f3n requer\u00eda ensayos espec\u00edficos para establecer la seguridad cardiovascular de las nuevas terapias para reducir la glucosa. Desde entonces, los hallazgos de los ensayos de resultados cardiovasculares (CVOT) posteriores y de los ensayos de resultados de insuficiencia renal y card\u00edaca (IC) de gran tama\u00f1o han dado lugar a actualizaciones frecuentes y sustanciales de las principales gu\u00edas. Sobre la base de la evidencia reciente de CVOT y ensayos renales, las pautas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica contempor\u00e1neas han pasado de un enfoque de tratamiento glucoc\u00e9ntrico tradicional a un enfoque de manejo hol\u00edstico que enfatiza la protecci\u00f3n de los \u00f3rganos a trav\u00e9s de la reducci\u00f3n del riesgo metab\u00f3lico card\u00edaco y renal.<\/p>\n

Seg\u00fan la gu\u00eda de la FDA de 2008, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), los agonistas del receptor del p\u00e9ptido 1 similar al glucag\u00f3n (GLP-1) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) se evaluaron en grandes CVOT dedicados. Los hallazgos de varios CVOT establecieron la seguridad cardiovascular del agonista del receptor GLP-1 y del inhibidor SGLT2, y demostraron inesperadamente tasas reducidas de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en relaci\u00f3n con el placebo. Los ensayos LEADER y EMPA-REG OUTCOME fueron los primeros CVOT en informar los beneficios cardioprotectores del agonista del receptor GLP-1 liraglutida y el inhibidor SGLT2 empagliflozina, respectivamente. El ensayo LEADER inform\u00f3 una reducci\u00f3n significativa del riesgo relativo del 13% para su resultado principal compuesto MACE, y el ensayo EMPA-REG OUTCOME inform\u00f3 de manera similar una reducci\u00f3n del riesgo relativo del 14% para MACE. Despu\u00e9s de que los CVOT con otros agonistas del receptor de GLP-1 e inhibidores de SGLT2 reportaran un beneficio CV, las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica comenzaron a recomendar el uso de estos agentes en pacientes de riesgo para mitigar el riesgo CV.<\/p>\n

Durante el per\u00edodo en que se dise\u00f1aron y realizaron la mayor\u00eda de los CVOT, la mayor\u00eda de los participantes del ensayo recib\u00edan metformina al inicio del estudio. La inclusi\u00f3n de un peque\u00f1o subconjunto de participantes sin tratamiento previo con metformina en estos ensayos permiti\u00f3 realizar varios metaan\u00e1lisis y an\u00e1lisis post hoc que investigaron el impacto del uso previo de metformina en los beneficios CV generales informados. Seg\u00fan el ensayo, el uso inicial de metformina en los CVOT grandes del agonista del receptor GLP-1 oscil\u00f3 entre el 66% y el 81%. Por ejemplo, el 76% de los participantes en el ensayo LEADER recib\u00edan metformina al inicio del estudio, pero un an\u00e1lisis post hoc no encontr\u00f3 heterogeneidad en el beneficio CV observado seg\u00fan el uso de metformina de fondo. De manera similar, un an\u00e1lisis de subgrupos de datos agrupados del SUSTAIN-6 y los ensayos PIONEER 6 de formulaciones inyectables y orales de semaglutida, respectivamente, informaron resultados CV similares para los participantes, independientemente del uso concomitante de metformina. Al observar la clase de agonistas del receptor de GLP-1 en general, un metaan\u00e1lisis de siete CVOT, que incluy\u00f3 a participantes con enfermedad cardiovascular ateroscler\u00f3tica establecida (ASCVD) y aquellos con m\u00faltiples factores de riesgo de ASCVD, concluy\u00f3 que la terapia con agonistas del receptor de GLP-1 redujo la incidencia de MACE en participantes que no recibieron metformina concomitante al inicio del estudio.<\/p>\n

An\u00e1lisis similares han examinado el impacto del uso de metformina de fondo en los resultados CV con inhibidores de SGLT2. Un an\u00e1lisis de EMPA-REG OUTCOME encontr\u00f3 que la empagliflozina mejor\u00f3 los resultados CV y \u200b\u200bredujo la mortalidad independientemente del uso previo de metformina, sulfonilurea o insulina. Cabe destacar que este an\u00e1lisis sugiri\u00f3 una mayor reducci\u00f3n del riesgo de nefropat\u00eda incidente o que empeora en pacientes que no toman metformina concomitante (cociente de riesgos instant\u00e1neos [HR], 0,47; IC del 95%, 0,37-0,59; p = 0,01) en comparaci\u00f3n con los que toman metformina al mismo tiempo (HR, 0,68; IC del 95%, 0,58-0,79; p = 0,01). Adem\u00e1s, un metaan\u00e1lisis de seis grandes ensayos de resultados encontraron beneficios consistentes de la inhibici\u00f3n de SGLT2 en los resultados CV, renales y de mortalidad, independientemente del tratamiento de base con metformina. Por lo tanto, aunque los CVOT de los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 no se dise\u00f1aron para evaluar el impacto del uso de metformina de fondo en los resultados CV, la evidencia disponible respalda los beneficios CV de estos agentes independientemente del uso de metformina.<\/p>\n

Individualizaci\u00f3n de la atenci\u00f3n para alcanzar los objetivos cardiorrenal-metab\u00f3licos<\/strong><\/p>\n

Hasta la fecha, se han publicado tres ensayos de resultados renales dedicados a inhibidores de SGLT2: CREDENCE, DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY. Los tres estudios confirmaron los resultados renales secundarios positivos observados en los CVOT con inhibidores de SGLT2: progresi\u00f3n reducida de la enfermedad renal, ingresos hospitalarios asociados a la IC y muerte relacionada con CV. Los beneficios renales y cardiovasculares observados en el ensayo CREDENCE fueron consistentes en diferentes niveles de funci\u00f3n renal. De manera similar, un metaan\u00e1lisis de cinco ensayos de inhibidores de SGLT2 en pacientes con insuficiencia card\u00edaca demostr\u00f3 una disminuci\u00f3n del riesgo de muerte relacionada con enfermedades cardiovasculares y de ingreso por insuficiencia card\u00edaca, independientemente de la funci\u00f3n card\u00edaca inicial. El siguiente FLOW es el primer ensayo dedicado a los resultados renales para evaluar la eficacia de un agonista del receptor de GLP-1 (semaglutida) en la desaceleraci\u00f3n de la progresi\u00f3n y el empeoramiento de la enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC) en pacientes con DMT2.<\/p>\n

Como se se\u00f1al\u00f3 anteriormente, los hallazgos de los ensayos LEADER y EMPA-REG OUTCOME demostraron los efectos beneficiosos de los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 no solo en MACE sino tambi\u00e9n en los resultados secundarios de IC y enfermedad renal. Estos hallazgos han respaldado una serie de ensayos espec\u00edficos de resultados renales y de insuficiencia card\u00edaca que brindan informaci\u00f3n adicional sobre el est\u00e1ndar de atenci\u00f3n para pacientes con estas comorbilidades claves. De hecho, los Est\u00e1ndares de atenci\u00f3n en diabetes de 2023 de la Asociaci\u00f3n Estadounidense de Diabetes (ADA) actualiz\u00f3 sus recomendaciones y algoritmo para el uso de medicamentos para reducir la glucosa en el manejo de la DMT2. Las recomendaciones actuales de la ADA hacen hincapi\u00e9 en la reducci\u00f3n del riesgo cardiorrenal al mismo tiempo que se logran y mantienen los objetivos de control de la glucemia y el peso. Sobre la base de la evoluci\u00f3n de los datos de los ensayos de resultados, se recomiendan los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 con evidencia de beneficio para los pacientes con ASCVD establecida o con alto riesgo. Adem\u00e1s, los Est\u00e1ndares recomiendan preferentemente los inhibidores de SGLT2 para pacientes con IC y\/o ERC. Debido a que la evidencia sugiere que no hay heterogeneidad de beneficio basada en A1c para los resultados de MACE con agonistas del receptor de GLP-1 y no hay heterogeneidad de beneficio para IC o ERC con inhibidores de SGLT2, estos agentes se recomiendan para la reducci\u00f3n del riesgo cardiorrenal independientemente de la necesidad de reducir la glucosa.<\/p>\n

La actualizaci\u00f3n de 2023 de la Declaraci\u00f3n de Consenso de la Asociaci\u00f3n Americana de Endocrinolog\u00eda Cl\u00ednica (AACE): Algoritmo de manejo de la DMT2, recomienda de forma similar el uso de agonistas del receptor de GLP-1 e inhibidores de SGLT2 para mejorar los resultados cardiorrenales. Para enfatizar a\u00fan m\u00e1s la importancia de recetar agentes con beneficios comprobados de protecci\u00f3n de \u00f3rganos, la declaraci\u00f3n de consenso de la AACE proporciona un algoritmo centrado en las complicaciones para guiar las decisiones terap\u00e9uticas para la reducci\u00f3n del riesgo en pacientes con comorbilidades clave (p. ej., ASCVD, IC, ERC) y un algoritmo glucoc\u00e9ntrico separado. para guiar la selecci\u00f3n e intensificaci\u00f3n de los agentes hipoglucemiantes en pacientes sin comorbilidades clave para alcanzar los objetivos gluc\u00e9micos individualizados. Dentro del algoritmo centrado en las complicaciones, la AACE recomienda los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 como tratamiento de primera l\u00ednea para la reducci\u00f3n del riesgo cardiorrenal, independientemente del uso de metformina de base o del nivel de A1c.<\/p>\n

Adem\u00e1s del \u00e9nfasis en el uso de agonistas del receptor de GLP-1 e inhibidores de SGLT2 para la protecci\u00f3n de \u00f3rganos, las gu\u00edas ahora recomiendan los inhibidores de SGLT2 como tratamiento de referencia en pacientes con DMT2 y ERC con una tasa de filtraci\u00f3n glomerular estimada \u2265 20 ml\/min\/1,73 m2<\/sup>, e independientemente de la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n o del diagn\u00f3stico de diabetes en el contexto de la IC. En general, un hilo com\u00fan dentro de las pautas actuales es la importancia de la terapia individualizada basada en factores espec\u00edficos del paciente y de la medicaci\u00f3n.<\/p>\n

Optimizaci\u00f3n de la terapia m\u00e9dica dirigida por gu\u00edas<\/strong><\/p>\n

Los resultados del ensayo DISCOVER encontraron que el uso del agonista del receptor GLP-1 y el inhibidor SGLT2 era menos probable en los subgrupos de pacientes clave con mayor probabilidad de beneficiarse de la terapia, incluidos los pacientes con enfermedad arterial perif\u00e9rica y ERC. Los factores que contribuyen a la infrautilizaci\u00f3n de las terapias hipoglucemiantes protectoras cardiorrenales m\u00e1s nuevas van desde las barreras de costo y acceso hasta las barreras a nivel m\u00e9dico (p. ej., falta de conocimiento sobre la ERC, falta de familiaridad con las gu\u00edas de pr\u00e1ctica de la ERC). Abordar estos problemas y ayudar a los pacientes a superar las barreras financieras y de acceso es esencial para optimizar la utilizaci\u00f3n de estas terapias y mejorar los resultados cardiorrenales y metab\u00f3licos.<\/p>\n

Entonces, \u00bfse ha \u00abdestronado\u00bb a la metformina como terapia de primera l\u00ednea para la DMT2? Como suele ser el caso en medicina, la respuesta depende del paciente individual y de la situaci\u00f3n cl\u00ednica. La metformina sigue siendo un importante tratamiento de primera l\u00ednea en combinaci\u00f3n con intervenciones en el estilo de vida para ayudar a los pacientes con DMT2 sin comorbilidades cardiorrenales clave a alcanzar objetivos gluc\u00e9micos individualizados. Sin embargo, en base a la evidencia que demuestra los beneficios de protecci\u00f3n cardiorrenal y la mejora de la glucemia y la p\u00e9rdida de peso, los agonistas de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 pueden considerarse como tratamiento de primera l\u00ednea para pacientes con DMT2 con ASCVD, IC o ERC o con alto riesgo de padecerlos, independientemente de la necesidad de agentes hipoglucemiantes adicionales e independiente de la metformina de fondo. Por \u00faltimo, la elecci\u00f3n de la terapia de primera l\u00ednea para pacientes con DMT2 debe basarse en objetivos de tratamiento individualizados, preferencias y acceso relacionado con el costo. Los esfuerzos continuos para aumentar el acceso de los pacientes a los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 como tratamiento de primera l\u00ednea cuando est\u00e1n indicados son esenciales para garantizar un tratamiento y resultados \u00f3ptimos.<\/p>\n

Fuente:<\/strong> https:\/\/www.medscape.com (15-08-23)<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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