{"id":5103,"date":"2019-03-14T17:00:29","date_gmt":"2019-03-14T21:00:29","guid":{"rendered":"http:\/\/www.sochob.cl\/web1\/?p=5103"},"modified":"2019-03-14T17:00:29","modified_gmt":"2019-03-14T21:00:29","slug":"los-objetivos-terapeuticos-en-diabetes-2-deben-orientarse-hacia-un-abordaje-global-e-integral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.sochob.cl\/web1\/los-objetivos-terapeuticos-en-diabetes-2-deben-orientarse-hacia-un-abordaje-global-e-integral\/","title":{"rendered":"LOS OBJETIVOS TERAP\u00c9UTICOS EN DIABETES 2 DEBEN ORIENTARSE HACIA UN ABORDAJE GLOBAL E INTEGRAL"},"content":{"rendered":"

El tratamiento de la diabetes tipo 2 (DMT2), una vez establecida la enfermedad, est\u00e1 orientado a evitar el desarrollo de descompensaciones agudas y la prevenci\u00f3n y control de las complicaciones cr\u00f3nicas, que determinan la morbilidad y la mortalidad. La base de dicho tratamiento son las medidas higi\u00e9nico-diet\u00e9ticas y los f\u00e1rmacos hipoglicemiantes.<\/em><\/strong><\/p>\n

\"\"El primer escal\u00f3n en el manejo de la diabetes tipo 2 se debe centrar en los cambios de estilo de vida y metformina, pero es preciso adaptar el tratamiento a las necesidades de cada paciente, lo que se traduce en una mayor eficacia y seguridad del tratamiento. Esto supone plantear objetivos de control de la glicemia realista y seguros en cada paciente, adaptados a la edad, presencia de complicaciones, comorbilidades y la duraci\u00f3n de la enfermedad. Las distintas alternativas terap\u00e9uticas se deben establecer teniendo en cuenta la relaci\u00f3n riesgo-beneficio potencial de cada opci\u00f3n terap\u00e9utica.<\/p>\n

Entre los objetivos a cumplir, el m\u00e1s importante es el grado de control glic\u00e9mico, pero tambi\u00e9n es importante la evoluci\u00f3n del peso y aparici\u00f3n de hipoglicemias. El objetivo de control glic\u00e9mico estar\u00e1 en relaci\u00f3n a la edad y comorbilidades de cada paciente.<\/p>\n

En pacientes j\u00f3venes y sin comorbilidades el objetivo de control glic\u00e9mico debe estar cercano a la normalidad. En pacientes ancianos y\/o con morbilidades el objetivo debe ser mucho m\u00e1s laxo y primar sobre todo el de provocar hipoglicemias.<\/p>\n

A\u00f1adir otro f\u00e1rmaco<\/strong><\/p>\n

La elecci\u00f3n del f\u00e1rmaco para acompa\u00f1ar a metformina cuando no es suficiente se basa principalmente en la edad, las comorbilidades, el sobrepeso o la obesidad y riesgo de hipoglicemias. Teniendo en cuenta todos estos factores se decidir\u00e1 la mejor opci\u00f3n para el tratamiento.<\/p>\n

La pauta farmacol\u00f3gica se debe intensificar a\u00f1adiendo un segundo f\u00e1rmaco, si no se cumplen los objetivos de control glic\u00e9mico en tres meses. Pero antes hay que asegurarse de que el paciente toma correctamente el tratamiento y sigue las indicaciones en cuanto a dieta y ejercicio f\u00edsico.<\/p>\n

Cuando con la monoterapia a dosis m\u00e1ximas toleradas no se consigue alcanzar y mantener el objetivo glic\u00e9mico (<7% de HbA1c), hay que pensar en a\u00f1adir un segundo f\u00e1rmaco. La elecci\u00f3n del tratamiento va a depender de la edad, de la potencia para reducir la HbA1c, del riesgo de inducir hipoglicemias, del grado de control previo, de la influencia del peso corporal y de la dislipemia, del impacto preferente sobre glicemia basal y postprandial, de las complicaciones o patolog\u00edas asociadas que presente el paciente, del riesgo de efectos adversos relacionados con el f\u00e1rmaco y de la tolerancia. En aquellos pacientes en los que no se han conseguido los objetivos de control (fracaso primario) o que tras un periodo de buen control presentan deterioro por la evoluci\u00f3n de su diabetes (fracaso secundario) es necesario asociar un segundo f\u00e1rmaco. En principio, se recomienda que los f\u00e1rmacos asociados tengan un mecanismo de acci\u00f3n diferente y complementario. Al cabo de unos tres meses habr\u00eda que valorar a\u00f1adir un segundo f\u00e1rmaco oral, aunque este periodo de tiempo es muy variable.<\/p>\n

Memoria metab\u00f3lica<\/strong><\/p>\n

En este contexto, hay que tener en cuenta que el estudio IMPROVE mostr\u00f3 que los pacientes DMT2 pasaban una media de 2,9 a\u00f1os con tan s\u00f3lo normas de estilo de vida, y 4,7 a\u00f1os con un solo antidiab\u00e9tico oral. Hoy en d\u00eda, esto es inadmisible, puesto que se cuenta con suficientes armas terap\u00e9uticas para lograr un buen control del paciente en un espacio de tiempo m\u00e1s corto. Adem\u00e1s se ha demostrado que existe la llamada \u201cmemoria metab\u00f3lica\u201d. En estudios cient\u00edficos amplios se ha establecido que un control intensivo temprano de la glicemia reduce el riesgo de complicaciones diab\u00e9ticas, tanto microvasculares como macrovasculares. Por lo tanto, existe una influencia a largo plazo del control metab\u00f3lico inicial sobre la evoluci\u00f3n cl\u00ednica posterior. Por este motivo, hay que concienciarse en la importancia de tratar de manera precoz y adecuada a todos los pacientes desde el diagn\u00f3stico de la DMT2 y no demorar el paso al segundo escal\u00f3n terap\u00e9utico, ya un mal control en los primeros a\u00f1os del diagn\u00f3stico va a repercutir gravemente en su evoluci\u00f3n posterior.<\/p>\n

Tratamiento precoz<\/strong><\/p>\n

Los objetivos terap\u00e9uticos deben orientarse hacia un abordaje global e integral para reducir el riesgo cardiovascular, las complicaciones agudas y cr\u00f3nicas y para mejorar la calidad de vida. Se sabe que el tratamiento precoz de la DMT2 en fases tempranas de la enfermedad puede prevenir o retrasar las complicaciones, por lo que se deben abordar todos los factores de riesgo cardiovascular: hipertensi\u00f3n arterial, obesidad, la dislipemia y el tabaquismo.<\/p>\n

En el control gluc\u00e9mico, el objetivo del tratamiento se basa en la cifra de Hb glicada, adaptada a cada paciente, seg\u00fan el tiempo de evoluci\u00f3n de la DMT2, esperanza de vida del paciente, capacidad para el autocuidado, complicaciones vasculares, otras comorbilidades. En pacientes j\u00f3venes, con pocos a\u00f1os de evoluci\u00f3n y sin complicaciones ni comorbilidad asociada, el objetivo ser\u00e1 un control m\u00e1s estricto. En pacientes con una esperanza de vida inferior, una DMT2 de larga evoluci\u00f3n y que presenten complicaciones y comorbilidad importante con un elevado riesgo asociado de hipoglucemias, el objetivo ser\u00e1 una Hb glicada mayor. Por eso, es clave la individualizaci\u00f3n del tratamiento y consensuar los cambios con el paciente, informando y formando a los pacientes en todo momento, haci\u00e9ndoles part\u00edcipes de su enfermedad.<\/p>\n

Tambi\u00e9n es fundamental evitar la inercia terap\u00e9utica para conseguir mejor control y prevenir aparici\u00f3n de complicaciones macro y microvasculares a largo plazo.<\/p>\n

Asumirlo a la pr\u00e1ctica<\/strong><\/p>\n

El inicio del tratamiento con dos f\u00e1rmacos es algo novedoso que va a precisar de un cierto tiempo para que pase a ser un recurso habitual en la consulta diaria. Se recomienda la doble terapia inicial en pacientes j\u00f3venes, con escaso tiempo de evoluci\u00f3n de cifras de glicemia alteradas y con cifras de HbA1c que claramente no van a descender a niveles adecuados con el empleo de metformina como f\u00e1rmaco \u00fanico, y con escaso riesgo de hipoglicemias. Hay que definir de una forma clara del objetivo final del tratamiento de los diab\u00e9ticos, que es evitar la aparici\u00f3n de complicaciones micro y macrovasculares, y no solo el descenso de las cifras de glicemia; cada mes que un diab\u00e9tico est\u00e1 sin controlar es un mes en que se deteriora de forma irreversible su sistema cardiovascular.<\/p>\n

En pacientes con niveles de HbA1c superiores a 9% en el momento del diagn\u00f3stico, puede considerarse el inicio de tratamiento con doble terapia, reevaluando la necesidad de mantener la seg\u00fan los valores de HbA1c de siguientes controles. De hecho, la American Diabetes Association<\/em> (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes<\/em> (EASD) aconsejan intensificar el tratamiento mediante la combinaci\u00f3n de dos f\u00e1rmacos cuando en un periodo aproximado de tres meses no se alcanzan los objetivos de HbA1c con monoterapia.<\/p>\n

Falta de adherencia<\/strong><\/p>\n

En los casos en los que el paciente es joven y mal cumplidor, hay que tener en cuenta que la falta de adherencia al tratamiento es un problema. Las causas m\u00e1s frecuentes son el olvido, el desconocimiento, la desmotivaci\u00f3n, las reacciones adversas y el miedo a tener efectos secundarios. La metformina con un iDPP4 es una buena elecci\u00f3n, y si es posible en un mismo comprimido.<\/p>\n

Al hablar del paciente anciano con comorbilidades, lo primero que hay que tener en cuenta es su polimedicaci\u00f3n, que requiere una atenci\u00f3n y un seguimiento especial. Dada la gran heterogeneidad de la poblaci\u00f3n anciana es fundamental hacer una valoraci\u00f3n global del anciano; funcional y cognitiva, comorbilidad, expectativa de vida, para plantear unos objetivos de control individualizados, con un objetivo de control de HbA1c 8,5% en pacientes fr\u00e1giles o con corta expectativa de vida. Para establecer un tratamiento \u00f3ptimo habr\u00eda que valorar las posibles interacciones farmacol\u00f3gicas, las hipoglicemias y la funci\u00f3n renal. La asociaci\u00f3n metformina con un iDPP4 es preferible por su menor riesgo de hipoglicemia. En caso de mala tolerancia a la metformina, o contraindicaci\u00f3n de la misma, tambi\u00e9n se podr\u00eda dar un iDDP4 y una sulfonilurea (gliclazida).<\/p>\n

El paciente con insuficiencia renal moderada grave la metformina contin\u00faa siendo el f\u00e1rmaco de primera l\u00ednea en tratamiento de la DMT2 en todos los pacientes con FG > 45. Cuando la FG est\u00e1 entre 30 y 45 su uso debe ser prudente, dado el riesgo de acidosis l\u00e1ctica y es recomendable reducir dosis y monitorizar la funci\u00f3n renal. En pacientes con FG > 45 en los que no se consigue el objetivo de control glic\u00e9mico con metformina se puede asociar un iDDP4 o repaglinida (teniendo en cuenta que \u00e9sta aumenta el riesgo de hipoglicemias). Si la FG es de entre 30 y 45 el segundo escal\u00f3n ser\u00eda la combinaci\u00f3n de un iDDP4 y repaglinida.<\/p>\n

En pacientes sin comorbilidades ni riesgo elevado de sufrir hipoglicemia se puede a\u00f1adir una sulfonilurea como doble terapia cuando el control sea insuficiente con metformina. Gliciazida y glimepirida tienen menor riesgo de hipoglicemias graves y son de toma \u00fanica diaria. Se puede a\u00f1adir un inhibidor de DPP-4 en lugar de una sulfonilurea si la persona tiene riesgo de padecer hipoglicemia con consecuencias importantes (por ejemplo, personas mayores, pacientes que trabajan en alturas o con maquinaria pesada) o en personas con determinadas circunstancias sociales (viven solos). Los inhibidores de la DPP-4 son preferibles a pioglitazona cuando el aumento de peso es un problema. Por su parte, la pioglitazona est\u00e1 contraindicada en personas con insuficiencia cardiaca y tampoco debe usarse en pacientes con alto riesgo de fractura \u00f3sea.<\/p>\n

Fuente:<\/strong> http:\/\/elmedicointeractivo.com<\/a> (17-10-18)<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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