Sochob

El artículo  propone un cambio sustancial en la forma de comprender y abordar clínicamente la obesidad. Su planteamiento central es abandonar progresivamente una visión basada casi exclusivamente en el peso y el índice de masa corporal (IMC), para adoptar un modelo de enfermedad crónica, progresiva y recidivante, en el cual la cantidad y distribución del tejido adiposo, las complicaciones asociadas y la repercusión funcional determinan tanto el diagnóstico como la intensidad del tratamiento.

El documento corresponde a una declaración de posición elaborada mediante un proceso Delphi modificado que reunió a 23 expertos multidisciplinarios de Croacia y que integró guías internacionales recientes, ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis. Aunque está adaptado al sistema sanitario croata, su marco conceptual recoge las propuestas contemporáneas de la Comisión Lancet, EASO, NICE y la OMS, por lo que muchos de sus principios resultan de interés para la práctica clínica internacional. Uno de los aspectos más relevantes es que el IMC se considera una herramienta de pesquisa y no el punto final del diagnóstico. La presencia de exceso o disfunción del tejido adiposo debe complementarse con la evaluación de sus consecuencias metabólicas, mecánicas, psicológicas y funcionales. Así, el paciente debe ser valorado no solo por su peso, sino también por variables como adiposidad abdominal, alteraciones de la glicemia, hipertensión, dislipidemia, enfermedad hepática metabólica, apnea obstructiva del sueño, osteoartritis, trastornos psicológicos, movilidad y capacidad funcional. El objetivo es que el diagnóstico refleje la verdadera carga de enfermedad y no simplemente el tamaño corporal.

En este contexto, el consenso incorpora la distinción entre obesidad preclínica y obesidad clínica. La primera corresponde a una adiposidad aumentada en ausencia de disfunción orgánica o limitación funcional establecida, aunque con mayor riesgo futuro de enfermedad. La obesidad clínica, en cambio, implica la presencia de alteraciones orgánicas o limitaciones funcionales atribuibles al exceso de adiposidad. Este enfoque se complementa con una estadificación de gravedad que permite graduar la enfermedad desde estadios iniciales, sin complicaciones, hasta formas con daño orgánico avanzado o discapacidad. El resultado práctico es particularmente importante: la intensidad del tratamiento debe depender de la gravedad de la enfermedad y no únicamente del IMC.

El tratamiento se estructura sobre cuatro pilares interdependientes: intervención sobre el estilo de vida, apoyo psicológico, farmacoterapia y cirugía metabólica/bariátrica. La alimentación, la actividad física, el sueño y el manejo del estrés continúan siendo la base terapéutica, pero el documento cuestiona el concepto tradicional de reservar los medicamentos o la cirugía exclusivamente para pacientes en quienes las medidas conductuales han “fracasado”. En una enfermedad crónica, los diferentes tratamientos pueden integrarse precozmente según el estadio, las complicaciones, las preferencias del paciente y los objetivos clínicos.

La farmacoterapia adquiere un papel central y se propone seleccionarla no solo por la magnitud de la pérdida de peso esperada, sino también por las comorbilidades predominantes. En la obesidad preclínica puede priorizarse la eficacia para reducir el peso y prevenir la progresión, mientras que en la obesidad clínica debe buscarse además evidencia de protección orgánica. El algoritmo propuesto favorece semaglutida en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica; semaglutida o tirzepatida cuando existe insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; ambas en MASLD/MASH; tirzepatida especialmente en apnea obstructiva del sueño; y semaglutida cuando la osteoartritis constituye una manifestación relevante.

Esta estrategia está sustentada en el creciente reconocimiento de que los nuevos tratamientos pueden ofrecer beneficios que van más allá de la balanza. El documento destaca, entre otras evidencias, la reducción del 20% de los eventos cardiovasculares mayores con semaglutida en SELECT, los beneficios de tirzepatida sobre eventos de insuficiencia cardíaca en SUMMIT, la mejoría sintomática y funcional con semaglutida en HFpEF, los efectos de las terapias incretínicas sobre MASLD/MASH y la marcada reducción de la progresión desde prediabetes a diabetes observada con tirzepatida. Además, se enfatiza que la respuesta terapéutica debe reevaluarse: una reducción ponderal inferior al 5% tras aproximadamente 3–6 meses a dosis adecuada, particularmente si tampoco mejoran los parámetros metabólicos o las complicaciones, debe llevar a revisar adherencia y causas secundarias y posteriormente considerar cambio o intensificación de la estrategia.

La cirugía metabólica/bariátrica también deja de plantearse como un último recurso. El consenso la considera parte integral del tratamiento de la enfermedad, especialmente en pacientes con IMC ≥40 kg/m², IMC ≥35 kg/m² acompañado de complicaciones relevantes y, en casos cuidadosamente seleccionados, en personas con diabetes tipo 2 no controlada e IMC ≥30 kg/m² pese a tratamiento médico óptimo. La evaluación debe ser multidisciplinaria y el seguimiento posoperatorio permanente, incluyendo vigilancia nutricional, metabólica y de posibles deficiencias de micronutrientes. Un aporte especialmente interesante del artículo es su enfoque sobre el adulto mayor. En este grupo, perseguir la máxima reducción posible del peso puede no constituir necesariamente el objetivo prioritario. El tratamiento debe considerar sarcopenia, multimorbilidad, polifarmacia, reserva funcional y expectativa de vida. Los autores favorecen una reducción de peso moderada acompañada de ejercicio de resistencia y adecuado aporte proteico, procurando conservar masa libre de grasa, fuerza muscular y salud ósea. La composición corporal, la fuerza de prensión y pruebas funcionales como velocidad de marcha o levantarse de una silla adquieren así una relevancia clínica comparable o incluso superior al peso aislado.

Finalmente, el consenso insiste en que la obesidad requiere seguimiento estructurado de largo plazo. Durante la pérdida activa de peso o la titulación farmacológica se sugieren controles aproximadamente cada 3–6 meses, que pueden espaciarse a 6–12 meses en fases estables. El seguimiento debe integrar peso y adiposidad abdominal con glicemia, lípidos, función hepática, presión arterial, síntomas de apnea del sueño, dolor osteoarticular, capacidad funcional y función muscular.

El mensaje final trasciende, por tanto, la pérdida de kilos. El objetivo moderno del tratamiento de la obesidad es modificar la trayectoria de la enfermedad, prevenir la aparición o progresión de complicaciones, preservar la función física y la independencia, reducir la discapacidad y mejorar la calidad y expectativa de vida. Los autores plantean así una transición desde un modelo reactivo, centrado en tratar las consecuencias de la obesidad una vez establecidas, hacia una estrategia proactiva de preservación de la salud, la función y la longevidad saludable. Una limitación importante es que se trata de un documento de consenso adaptado a Croacia y algunas recomendaciones se apoyan parcialmente en opinión de expertos, especialmente en intervalos óptimos de seguimiento, secuenciación tras respuesta farmacológica insuficiente y cirugía a IMC más bajos. Además, el panel estuvo constituido predominantemente por médicos, sin participación formal en la votación de profesionales como nutricionistas y psicólogos. Los propios autores reconocen que la rápida evolución de la farmacoterapia obligará a actualizar periódicamente este marco.

Fuente: SOCHOB

Referencia: Canecki-Varžić S, Bilić-Ćurčić I, Bakula M, et al. From obesity to healthy longevity: a consensus-based clinical framework for diagnosis, staging, and treatment. Front Aging. 2026 Aug 14;7:1834323.