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¿Cuál es el papel de la inhibición de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) en relación con el nuevo coronavirus (COVID-19)? Últimamente ha habido cierta disidencia sobre el papel que desempeña la enzima convertidora de angiotensina en las infecciones por COVID-19. La química puede ser bastante confusa, lo que facilita ver por qué ha causado controversia.

Existe un sistema muy elegante en humanos para regular la presión sanguínea cuando hay caídas repentinas en el flujo sanguíneo renal o excreción reducida de sodio, lo que podría provocar hipotensión. El sistema se llama sistema renina-angiotensina (SRA), que nos impide desmayarnos cuando nos paramos rápidamente o cuando estamos deshidratados.

El angiotensinógeno es una proteína que se forma en el hígado y se activa cuando la renina, una enzima secretada por el riñón en respuesta a una caída en el flujo sanguíneo renal, la escinde. La proteína resultante se llama Angiotensina 1, que no tiene una función conocida, excepto como intermediario en el proceso de mantenimiento de la presión arterial. La angiotensina 1 se convierte mediante la enzima convertidora de angiotensina-1 o ECA1 en el pulmón en angiotensina II.

La angiotensina II puede actuar sobre la glándula suprarrenal para producir la hormona aldosterona, que aumenta la retención de sodio y promueve la excreción de potasio. La angiotensina II se unirá a un receptor específico en el corazón, pulmón y vasos sanguíneos llamado receptor AT1. Hay otros 3 receptores: AT2, AT3, AT4, pero sus funciones siguen siendo desconocidas.

Una vez unida a AT1, la angiotensina II causa vasoconstricción, retención de líquidos y sodio, estimulación de aldosterona y estimulación cardíaca. La angiotensina II libre no unida tiene propiedades proinflamatorias directas en el tejido pulmonar.

Hay una segunda enzima convertidora de angiotensina llamada ECA2 que había permanecido bastante oscura en la literatura hasta 2002, cuando resultó ser el punto de entrada para que el virus del SARS ingrese a las células pulmonares.

Las 2 enzimas convertidoras de angiotensina, ECA1 y ECA2, son análogas entre sí y estructuralmente muy similares. La proteína ECA2 existe como una forma soluble, pero reside principalmente en la superficie epitelial del pulmón, el intestino y el corazón. No se sabía mucho sobre ECA2 hasta la epidemia de SARS, pero se ha aprendido mucho desde entonces.

ACE2 juega un papel contrarregulador en el RAS clásico y causa vasodilatación, reducción de sodio y niveles reducidos de angiotensina II. Lo hace al reducir los niveles de angiotensina II y convertir la angiotensina II en angiotensina (1,7), que son vasodilatadores. Los niveles de ECA2 son generalmente 200 veces más altos que los niveles de ECA1. También tiene un efecto negativo sobre la aldosterona. Las 2 proteínas ECA1 y ECA2 tienen acciones muy diferentes sobre el SRA.

Se considera que la hiperactividad crónica del SRA es una causa de hipertensión. Se hizo lógico buscar drogas para interferir con este sistema. A finales de los años 70 y 1980 se desarrolló una clase de medicamentos llamados inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina después del descubrimiento de que las serpientes cobra tienen una gran cantidad de angiotensina en su veneno. La forma en que las serpientes cobra matan a sus presas es causando conmoción por hipotensión.

Los inhibidores de la ECA bloquean la conversión de angiotensina 1 en angiotensina II al inhibir la ECA1. No se consideró que los inhibidores tuvieran ningún papel en el bloqueo de ECA2. Pero unos años más tarde, se desarrolló la segunda clase de medicamentos, que bloquearon la acción de la angiotensina II aguas arriba al evitar que la angiotensina II se una a sitios receptores específicos en los vasos sanguíneos y el corazón.

Estos son los antagonistas del receptor para angiotensina II o ARAII (ARBS, Angiotensin II Receptor Blockers), que han demostrado reducir los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva, disminuir la presión arterial y proteger el riñón de la presión arterial alta. A menudo son los medicamentos de primera línea utilizados para tratar estas afecciones. Y dije antes: el papel de ECA2 permaneció oscuro hasta 2002, antes del descubrimiento de que se une con avidez al virus del SARS y sirve como punto de entrada del virus en las células que recubren la superficie del pulmón.

¿Porque es esto importante? 

Sabemos que el SARS-COV-2 está unido ECA2 y sirve como portal de entrada del virus SARS-COV2 en las células, tal como lo fue para el SARS y probablemente los virus MERS. Teóricamente, cualquier cosa con niveles elevados de ECA2 podría hacer que los pacientes sean más susceptibles a la infección por coronavirus y hacer que sus casos sean más graves.

Una carta al editor en The Lancet describió la observación de que los pacientes chinos que tenían presión arterial alta o diabetes y que estaban tomando inhibidores de la ECA y ARAII tuvieron peores resultados, con infecciones más graves y más muertes.

El artículo implicaba que los inhibidores de la ECA Y ARAII elevaban los niveles de ECA2 y que el aumento de ECA2 facilitaba una mayor penetración viral en el tejido pulmonar. El documento concluyó que tomar estos medicamentos podría aumentar el número y la gravedad de las infecciones. Los autores sugirieron que las personas deberían dejar de tomar estos medicamentos. En valor nominal, parecía una conclusión lógica.

Durante varios días después de la publicación, hubo una tormenta de confusión acerca de si tomar o no inhibidores de la ECA o ARAII. La Sociedad Europea de Cardiología y varias sociedades de cardiología estadounidenses líderes refutaron los hallazgos en The Lancet. Sugirieron que los pacientes deberían continuar con sus medicamentos y que no había pruebas de que la infección por COVID-19 se viera afectada negativamente por la inhibición del RAS. Existe evidencia de que estos medicamentos pueden mejorar las infecciones.

Es complicado, pero ya se ha demostrado que la neumonía viral mejoró más rápido cuando los pacientes tomaban inhibidores de la ECA.

¿El artículo de The Lancet consideró que los pacientes que lo hicieron peor tenían diabetes, hipertensión u obesidad? Esa tríada es parte del síndrome metabólico y empeoraría a cualquier persona enferma, porque el síndrome metabólico puede producir la “tormenta de citoquinas” que genera daños en el tejido pulmonar.

Me atrajeron a este debate varios pacientes que tuvieron el artículo que se popularizó rápidamente. Unos días después, cuando las instituciones refutaron los hallazgos, vi más controversia.

Este episodio es un ejemplo del problema actual que tenemos durante esta pandemia, en el que los anuncios públicos o declaraciones sobre el virus se retraen más tarde. Las personas con autoridad están haciendo declaraciones y decisiones sin conocimiento cierto y comprobado. El hecho más presente en este debate es que la historia se está desarrollando rápidamente.

Por supuesto, a medida que vemos que el virus se propaga rápidamente y cobra más vidas, es comprensible ver a las personas reaccionar rápidamente, en lugar de racionalmente.

Simon Murray, MD, es un internista con sede en Princeton, Nueva Jersey. La pieza refleja sus puntos de vista, no necesariamente los de la publicación.

Fuente https://www.endocrinologynetwork.com/ (27-03-20)

Referencias:

Fang L, Karakiulakis G, Roth M, et al. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection?. Lancet Respir Med. 2020 Mar 11.

Position statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. En European Society of Cardiology

Sociedad Española de Cardiología: No hay evidencia clínica ni científica para suspender tratamientos de IECA y ARA debido a la infección por COVID-19.