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La Guía de Práctica Clínica 2025 del Departamento de Asuntos de Veteranos y del Departamento de Defensa de Estados Unidos (VA/DoD) actualiza las recomendaciones para el manejo del sobrepeso y la obesidad en adultos, a partir de una revisión sistemática de la evidencia publicada entre abril de 2019 y enero de 2025 y utilizando la metodología GRADE. Uno de sus principales aportes es reforzar el concepto de que la obesidad es una enfermedad crónica, recurrente y multifactorial, en la que participan alteraciones neurohormonales y cerebrales, además de factores genéticos, ambientales, sociales y conductuales. En consecuencia, su tratamiento debe entenderse como un manejo continuo y de largo plazo, y no como una intervención transitoria orientada exclusivamente a reducir el peso corporal.

Uno de los principales cambios es que el IMC deja de ser suficiente por sí solo para evaluar la adiposidad y el riesgo del paciente. La guía recomienda continuar utilizándolo como método inicial de tamizaje, pero complementarlo especialmente con la circunferencia de cintura y el contexto clínico. El IMC no distingue grasa de masa magra ni informa sobre la distribución del tejido adiposo, por lo que puede sobreestimar o subestimar la adiposidad real. Las medidas de adiposidad central, como circunferencia de cintura, relación cintura/cadera o cintura/talla, pueden identificar mejor a los individuos con mayor riesgo cardiometabólico. Técnicas como DEXA, bioimpedancia o pletismografía pueden aportar información adicional cuando existe discordancia entre IMC y cintura, aunque no se recomienda su empleo rutinario en atención primaria.

La guía propone realizar tamizaje rutinario de sobrepeso y obesidad en todos los adultos, considerando un IMC ≥ 25 kg/m² — ≥23 kg/m² en adultos asiáticos—, complementado con circunferencia de cintura y evaluación de las complicaciones asociadas. Además, recomienda revisar los medicamentos que puedan favorecer aumento de peso y, cuando sea posible, sustituirlos por alternativas neutras o reductoras de peso. El enfoque debe ser respetuoso y no estigmatizante, incluso solicitando permiso al paciente antes de conversar sobre su peso. La intervención integral sobre el estilo de vida (CLI, comprehensive lifestyle intervention) continúa siendo la base del tratamiento. Sin embargo, se enfatiza que no consiste simplemente en decir al paciente que “coma menos y haga más ejercicio”, sino en una intervención estructurada que combina alimentación, actividad física y estrategias conductuales como establecimiento colaborativo de objetivos, resolución de problemas, automonitoreo y apoyo para el cambio de conducta. También se recomienda mantener este acompañamiento después de conseguir la pérdida de peso, debido al elevado riesgo de recuperación ponderal característico de la obesidad.

En alimentación, lo fundamental es conseguir un balance energético negativo, habitualmente mediante un déficit aproximado de 500–750 kcal/día. La guía concluye que no existe evidencia suficiente para recomendar una dieta específica como superior a las demás para bajar o mantener el peso. Por ello, la elección debe individualizarse según preferencias, adherencia, costos, disponibilidad y objetivos metabólicos del paciente.  Respecto de la actividad física, prácticamente cualquier tipo de actividad proporciona beneficios, incluso cuando no genera una pérdida de peso importante. Para optimizar la salud y la composición corporal se recomienda combinar ejercicio aeróbico de intensidad moderada-vigorosa con entrenamiento de resistencia, ya que favorece la pérdida de grasa y ayuda a preservar la masa magra.

Un aspecto novedoso es la incorporación explícita del sesgo y estigma relacionados con el peso. La guía reconoce que el estigma internalizado se asocia con peores resultados psicológicos y físicos y con menor utilización de los servicios sanitarios. Por ello sugiere intervenciones cognitivo-conductuales en quienes presenten este problema, reforzando la idea de que el tratamiento de la obesidad debe ser centrado en la persona y libre de estigmatización.

El cambio más relevante: no exigir “fracaso del estilo de vida” antes de tratar

Probablemente una de las novedades de mayor importancia clínica es que la guía abandona el concepto de que el paciente debe realizar primero tratamiento del estilo de vida y demostrar que este ha fracasado antes de recibir farmacoterapia o procedimientos. No existe evidencia suficiente para recomendar retrasar el inicio de medicamentos hasta después de completar una intervención conductual. De hecho, entre 35% y 50% de los participantes de grandes estudios de estilo de vida no consiguieron siquiera una reducción ≥5% del peso, y la pérdida ponderal suele alcanzar una meseta a los 6–9 meses, seguida posteriormente de recuperación parcial del peso por mecanismos biológicos adaptativos.

Por ello, la intervención de estilo de vida debe entenderse como un tratamiento que acompaña a la farmacoterapia, cirugía o procedimientos endoscópicos y no como una condición previa para acceder a ellos. La recomendación es utilizar un enfoque flexible e individualizado, introduciendo tratamientos eficaces oportunamente según gravedad, complicaciones, preferencias y necesidades del paciente.

Farmacoterapia: semaglutida y tirzepatida pasan al primer plano

La actualización otorga una recomendación fuerte a semaglutida y tirzepatida para lograr y mantener la pérdida de peso en pacientes con IMC ≥ 30 kg/m², o ≥ 27 kg/m² si presentan alguna complicación relacionada con la obesidad, siempre integradas a la intervención del estilo de vida. La evidencia analizada muestra reducciones aproximadas del 15–25% del peso corporal, junto con beneficios cardiometabólicos, por lo que estas terapias representan uno de los principales avances respecto de la guía de 2020.  Liraglutida y fentermina/topiramato reciben una recomendación más débil, debido a una eficacia comparativamente menor y otras limitaciones, mientras que naltrexona/bupropión produce una pérdida de peso más modesta y presenta mayores problemas de adherencia. En cambio, la evidencia disponible se considera insuficiente para recomendar orlistat, metformina, inhibidores SGLT2 o pramlintida específicamente como terapias primarias para bajar de peso, ya que no consiguen de manera consistente el umbral de pérdida ≥ 5% considerado clínicamente significativo por esta guía.

Otro cambio importante es la concepción de la duración del tratamiento farmacológico. La guía sugiere no suspender rutinariamente los medicamentos antiobesidad que están siendo eficaces, porque estudios como STEP 4 y SURMOUNT-4 muestran una recuperación sustancial del peso después de suspender semaglutida o tirzepatida. Actualmente tampoco existe evidencia suficiente para saber si reducir gradualmente la dosis o espaciar la administración permite mantener a largo plazo el peso perdido.

Cirugía bariátrica y procedimientos endoscópicos

La cirugía metabólica/bariátrica continúa siendo considerada la intervención más eficaz para conseguir una pérdida de peso importante y duradera. La guía sugiere cirugía, junto con intervención integral del estilo de vida, en pacientes con IMC ≥ 30 kg/m² y diabetes tipo 2, o con IMC ≥ 35 kg/m². El bypass gástrico en Y de Roux y la gastrectomía en manga producen reducciones mantenidas aproximadas del 16–30% del peso corporal total, además de beneficios metabólicos significativos. La guía recalca también que la cirugía no debería reservarse como “último recurso”. A pesar de su eficacia, solo una pequeña proporción de los pacientes elegibles es derivada o finalmente operada. Asimismo, incorpora la gastroplastia endoscópica en manga (ESG) como una opción para personas con IMC ≥30 kg/m², con menor invasividad y buen perfil de seguridad, aunque con una reducción de peso generalmente inferior a la cirugía y menos información disponible sobre su durabilidad a largo plazo.

En síntesis

El mensaje central de la nueva guía es un cambio desde un tratamiento escalonado y centrado exclusivamente en el peso hacia un manejo crónico, temprano, combinado e individualizado de la obesidad. El estilo de vida sigue siendo indispensable, pero ya no constituye una barrera que el paciente deba superar antes de recibir medicamentos o cirugía. El diagnóstico debe ir más allá del IMC, incorporando adiposidad abdominal y complicaciones; semaglutida y tirzepatida adquieren una posición terapéutica central; la farmacoterapia efectiva debe considerarse potencialmente prolongada; y los tratamientos endoscópicos y bariátricos deben utilizarse oportunamente cuando estén indicados. Todo ello debe realizarse dentro de un modelo longitudinal, centrado en el paciente y libre de estigma.

Fuente: SOCHOB

Referencia: Corrado RL, Raffa SD, Bauer EM, et al. Adult overweight and obesity management: Updates From the 2025 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guidelines. Ann Intern Med. 2026 Aug 25.