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La enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD) afecta hasta al 70% de las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y al 90% de aquellas con obesidad grave, constituyendo una de las principales indicaciones de trasplante hepático en Estados Unidos. Aunque tradicionalmente su desarrollo se ha relacionado con la insulinorresistencia y el exceso de adiposidad, existe evidencia creciente de que el consumo de alcohol, incluso en cantidades consideradas leves o moderadas, puede acelerar la progresión del daño hepático y aumentar el riesgo de complicaciones cardiometabólicas.

En una revisión publicada en Diabetes Care, Anastasia-Stefania Alexopoulos y Kenneth Cusi analizan la interacción entre el alcohol y los factores de riesgo metabólicos, sus mecanismos fisiopatológicos y las implicancias para el diagnóstico y tratamiento de personas con obesidad y diabetes. Los autores destacan que no se ha establecido un nivel de consumo de alcohol que pueda considerarse seguro en pacientes con MASLD, particularmente cuando coexisten factores de riesgo cardiometabólico. Desde el punto de vista fisiopatológico, el alcohol ejerce efectos hepatotóxicos directos e indirectos que se potencian con las alteraciones metabólicas propias de la obesidad y la DM2. Su metabolismo genera acetaldehído, favorece la acumulación de triglicéridos intrahepáticos y promueve estrés oxidativo, disfunción mitocondrial, inflamación y activación de las células estrelladas hepáticas. Paralelamente, las alteraciones de la microbiota intestinal y el aumento de la permeabilidad intestinal facilitan la translocación de productos bacterianos que estimulan mecanismos inflamatorios y fibrogénicos. Estos procesos se suman a la lipotoxicidad y glucotoxicidad asociadas a la disfunción metabólica, favoreciendo la progresión hacia esteatohepatitis, fibrosis avanzada y cirrosis.

La nueva nomenclatura de las enfermedades hepáticas esteatósicas, introducida en 2023, reconoce esta interacción mediante la categoría MetALD, que identifica a personas con esteatosis hepática, al menos un factor de riesgo cardiometabólico y consumo de alcohol de 20–50 g diarios en mujeres o 30–60 g diarios en hombres. Cuando la ingesta supera los 50 g diarios en mujeres o los 60 g en hombres, la enfermedad se clasifica como predominantemente asociada al alcohol (ALD). Esta diferenciación tiene importancia pronóstica, ya que MetALD se asocia con mayor mortalidad global, hepática y relacionada con cáncer que MASLD. Los autores citan estudios que muestran que el riesgo de descompensación hepática a cinco años aproximadamente se duplica cuando el consumo de alcohol pasa de los niveles correspondientes a MASLD a los que definen MetALD. La susceptibilidad individual también está influida por factores genéticos. En particular, las variantes de riesgo del gen PNPLA3 pueden potenciar los efectos perjudiciales del alcohol, la obesidad y la insulinorresistencia sobre el hígado. En personas con DM2, la presencia de estas variantes se ha asociado con un riesgo más de dos veces superior de eventos hepáticos adversos importantes, en comparación con quienes no presentan el alelo de riesgo. Esta interacción entre predisposición genética y exposición ambiental contribuye a explicar la considerable variabilidad individual en la progresión de la enfermedad.

Un aspecto central de la revisión es la necesidad de incorporar sistemáticamente la evaluación del consumo de alcohol en la atención de personas con obesidad, diabetes y MASLD. Los autores recomiendan investigar la cantidad, frecuencia, patrones de consumo y antecedentes de ingesta elevada, utilizando instrumentos validados como el cuestionario de identificación de trastornos por consumo de alcohol (AUDIT) o su versión abreviada AUDIT-C. También destacan la utilidad de la fosfatidiletanol (PEth), un biomarcador sanguíneo que permite detectar exposición al alcohol durante las dos o tres semanas anteriores. Concentraciones inferiores a 20 ng/mL sugieren abstinencia o consumo bajo, mientras que valores entre 20 y 200 ng/mL pueden orientar hacia MetALD y concentraciones superiores a 200 ng/mL son más compatibles con ALD. Sin embargo, estos umbrales son orientativos, se basan parcialmente en opinión de expertos y no permiten establecer por sí solos el diagnóstico ni cuantificar directamente el alcohol ingerido. Además, sus concentraciones pueden verse afectadas por situaciones como la anemia hemolítica o las transfusiones sanguíneas.

La evaluación clínica debe complementarse con la estratificación del riesgo de fibrosis mediante herramientas no invasivas. Los autores proponen utilizar el índice FIB-4, considerando valores superiores a 1,3, o superiores a 2,0 en personas de 65 años o más, como criterios que requieren mayor evaluación. En su algoritmo, valores de FIB-4 superiores a 2,67, una prueba de fibrosis hepática mejorada (ELF) superior a 9,8 o una rigidez hepática mediante elastografía de al menos 8 kPa justifican la derivación a hepatología. También proponen vigilancia periódica de los factores de riesgo cardiometabólico y de la fibrosis hepática, generalmente cada uno a dos años, según el contexto clínico. Respecto del tratamiento, la modificación del estilo de vida, el control de los factores de riesgo cardiometabólico y la reducción del consumo de alcohol constituyen pilares fundamentales. Los autores destacan que la abstinencia alcohólica es un objetivo central en MetALD, mientras que en MASLD las recomendaciones contemplan limitar el consumo y abstenerse cuando existe fibrosis clínicamente significativa. En relación con el peso corporal, una reducción superior al 5 % puede revertir la esteatosis hepática, mientras que pérdidas iguales o superiores al 10 % pueden favorecer la resolución de la esteatohepatitis y la mejoría de la fibrosis, aunque la respuesta presenta una considerable variabilidad individual.

Los autores destacan los beneficios de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) y de los agonistas duales GIP/GLP-1, particularmente semaglutida y tirzepatida, para el tratamiento de la obesidad, la DM2 y la enfermedad hepática metabólica. En un ensayo clínico aleatorizado de fase 3, semaglutida 2,4 mg semanal logró la resolución de la esteatohepatitis sin empeoramiento de la fibrosis en el 62,9 % de los participantes, frente al 34,3% con placebo. Asimismo, se observó reducción de la fibrosis en el 32,7% y el 16,1%, respectivamente. Estos resultados corresponden a pacientes con esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH) y no pueden extrapolarse directamente a MetALD, debido a la limitada evidencia específica disponible en esta población. Un aspecto especialmente novedoso es el posible efecto de los agonistas del receptor GLP-1 sobre el consumo de alcohol. Estudios preliminares sugieren que estos fármacos podrían modular los circuitos cerebrales de recompensa y reducir el deseo de beber. En un estudio retrospectivo de más de 80.000 personas con obesidad, el tratamiento con semaglutida se asoció con un riesgo relativo entre un 50% y un 56% menor de aparición o recurrencia de trastornos por consumo de alcohol, en comparación con otros medicamentos utilizados para tratar la obesidad. Sin embargo, por tratarse de un estudio observacional, estos resultados no demuestran causalidad. Por otra parte, un ensayo clínico aleatorizado mostró que semaglutida redujo el número de bebidas consumidas por día de ingesta, con una diferencia estimada de −0,41 bebidas respecto del comparador (IC del 95%: −0,73 a −0,09; p = 0,04), además de disminuir el deseo semanal de consumir alcohol. Aunque estos hallazgos son prometedores, los autores subrayan que la evidencia continúa siendo preliminar y que los agonistas GLP-1 no constituyen tratamientos aprobados específicamente para los trastornos por consumo de alcohol.

En pacientes con trastorno por consumo de alcohol, la revisión destaca la importancia de la derivación a profesionales especializados y del empleo de intervenciones conductuales y tratamientos farmacológicos específicos cuando corresponda. También advierte que determinados medicamentos utilizados para el tratamiento de la obesidad, así como la cirugía bariátrica, requieren precauciones particulares en personas con MetALD o consumo elevado de alcohol. La evidencia sobre la eficacia y seguridad de las intervenciones farmacológicas para MASLD en pacientes con MetALD sigue siendo insuficiente, lo que constituye una importante limitación para establecer recomendaciones terapéuticas específicas. En conclusión, esta revisión plantea un cambio relevante en el abordaje clínico de la enfermedad hepática metabólica: el consumo de alcohol debe reconocerse como un factor modificable que puede potenciar el daño hepático y el riesgo cardiometabólico, incluso cuando su ingesta no alcanza niveles tradicionalmente considerados elevados. La identificación de MetALD permite reconocer a una población con características y riesgos particulares, cuyo manejo requiere evaluar conjuntamente la exposición al alcohol, la obesidad, la diabetes, la fibrosis hepática y el riesgo cardiovascular. Los autores enfatizan que la detección precoz, las intervenciones dirigidas a reducir o suspender el consumo de alcohol y el tratamiento integral de la disfunción metabólica son componentes esenciales para prevenir la progresión hacia cirrosis y reducir las complicaciones cardiovasculares. No obstante, persiste la necesidad de desarrollar estudios específicos que permitan establecer las estrategias diagnósticas y terapéuticas más eficaces y seguras en pacientes con MetALD.

Fuente: SOCHOB

Referencia: Alexopoulos AS, Cusi K. Integrating alcohol use into MASLD Care: A practical guide for diabetes and obesity care teams. Diabetes Care 2026;49:1917–1927.